Memoria implícita
Cuando el cuerpo aprende sin que se lo expliquen
Nadie aprendió a montar en bici leyendo las instrucciones. En las sesiones, muchas veces nos pasamos un buen rato explicando: carga el peso aquí, la rodilla hacia fuera, suelta el vaso un poco antes. A veces sirve. Otras veces la persona asiente, lo intenta y el movimiento sale igual que antes.
También pasa lo contrario. Hay quien después de unas semanas se levanta de la silla mucho mejor y, si le pregunto qué ha cambiado, me dice que no tiene ni idea. «No me preguntes cómo, pero me sale». Eso que se aprende haciendo y que se nota al moverse, aunque no se sepa contar, es la memoria implícita. En esta entrada repaso en qué circuitos se apoya, cómo se consolida y qué sabemos de verdad sobre cómo aprovecharla en rehabilitación, que es bastante menos de lo que a veces se cuenta.
Varios sistemas de memoria
Hablamos de «la memoria» como si fuera un cajón, pero hace décadas que sabemos que hay varios sistemas. La clasificación más usada es la de Squire (2004). La memoria declarativa o explícita es la que se puede contar: lo que has vivido (episódica) y lo que sabes (semántica). Depende del hipocampo y del lóbulo temporal medial. La no declarativa o implícita se demuestra haciendo, e incluye las habilidades motoras y los hábitos, el priming, el condicionamiento y la habituación. Esta se reparte entre el estriado, el cerebelo, la neocorteza y la amígdala, según de qué tipo hablemos.
Yo suelo explicarlo con la división de Kandel (2001), que es la misma idea con otras palabras: aprendizaje explícito o declarativo frente a aprendizaje implícito o procedimental. El implícito, a su vez, lo separamos en dos. El no asociativo nace de un solo estímulo que se repite, como la habituación o la sensibilización. El asociativo une varios estímulos entre sí, como el condicionamiento. Para nuestra práctica, el implícito es el que más pesa, porque es la vía principal por la que se aprende el movimiento.
El caso que mejor lo muestra es el de H. M. En 1953 le extirparon los dos lóbulos temporales mediales para controlar su epilepsia y a partir de ahí ya no pudo formar recuerdos nuevos (Scoville y Milner, 1957). Le pidieron que dibujara una estrella viendo su mano solo a través de un espejo, algo torpe para cualquiera al principio. Cada día decía que era la primera vez que lo hacía, y cada día le salía mejor (Squire, 2009). Lo mismo pasó con otras tareas motoras, como seguir con un lápiz un punto que gira (Corkin, 1968). Él no se acordaba de haber practicado. Su mano sí.
Hay un ejemplo que lo deja muy claro. A una persona con amnesia anterógrada le puedes explicar durante media hora cómo se monta en bici y a los treinta minutos no se acuerda de nada. Si la subes a la bici y practica, mejora, aunque no sepa que ha practicado. Por eso insisto en que no hay que pensar que estos pacientes no aprenden: en explícito no aprenden, en implícito sí, y es ahí donde hay que trabajar.
Una aclaración de vocabulario: en el movimiento, aprender una habilidad y automatizarla vienen a ser casi lo mismo. Al principio hay una fase voluntaria, con atención y esfuerzo, y con la práctica esa fase se apaga y la acción sale sola. Conducir el coche de otra persona no es aprender a conducir otra vez, es ajustar un automatismo que ya tienes.
Qué hace cada circuito
No hay una zona del cerebro dedicada a la memoria implícita. Cada circuito aporta algo distinto, y conviene tenerlo claro porque en clínica cambia mucho que falle uno u otro.
El hipocampo es imprescindible para fijar lo que nos pasa, pero no para adquirir una habilidad. Por eso una persona con una demencia en fase inicial puede no acordarse de la sesión del martes y aun así hacer mejor el ejercicio que practicó.
En los ganglios basales, el estriado selecciona y refuerza acciones. La dopamina hace de señal de aprendizaje: se libera cuando el resultado sale mejor de lo esperado y refuerza lo que llevó hasta ahí. Con la práctica, el control pasa del estriado asociativo al sensoriomotor (Yin y Knowlton, 2006). Es el paso de «a ver cómo lo hago» a hacerlo sin pensar. Son los hábitos de todos los días, como salir de casa y meter el móvil y las llaves en el bolso sin acordarte de hacerlo.
El cerebelo aprende del error. Compara el movimiento que quería hacer con el que ha salido y corrige el siguiente intento. Es lo que pasa cuando estrenas gafas y los primeros días calculas mal dónde está la taza, o cuando te subes a una cinta que va más rápido de lo que esperabas.
El caso contrario al de H. M. sería el de una chica muy joven con una afectación cerebelosa muy grave. Por la vía implícita apenas avanzaba, así que se trabajó al revés, haciéndola consciente de cada paso: «esto lo tienes que hacer fijándote». Como tenía muy buena cognición, funcionó. La literatura va en la misma línea, con un matiz. Taylor et al. (2010) vieron que las personas con degeneración cerebelosa casi no se adaptaban de forma implícita a una perturbación visual, pero mantenían sin problema una estrategia explícita que se les daba. Lo que falla con el cerebelo dañado es sobre todo aprender del error; otras formas de aprender pueden seguir disponibles.
La corteza motora tampoco es un mapa fijo. Se reorganiza con la práctica, y el área motora suplementaria participa en aprender a encadenar movimientos en secuencias.
La amígdala guarda el aprendizaje emocional, y esto lo veo mucho: el miedo a caer también es memoria implícita. Alguien se cae una vez en la ducha y desde entonces no entra sin agarrarse, aunque su equilibrio sea el mismo que antes.
Doyon y Benali (2005) propusieron un modelo que me resulta muy práctico. Al empezar a aprender algo se activan redes amplias. Con la práctica, las secuencias se consolidan sobre todo en el circuito corticoestriatal, y la adaptación a cambios (una carga nueva, un suelo distinto) en el corticocerebeloso. Saber cuál de los dos está tocado me ayuda bastante a decidir qué le pido a cada persona.
Qué aporta cada circuito y qué cambia en consulta
Hipocampo y lóbulo temporal medial
Cómo aprende: fija lo que nos pasa para poder contarlo.
Si está lesionado: no recuerda la sesión anterior, pero puede mejorar en lo que practicó.
Lo que tengo en cuenta (fase restaurativa): que el avance no dependa de que recuerde las instrucciones.
Ganglios basales
Cómo aprende: por refuerzo. La dopamina marca lo que salió mejor de lo esperado.
Si está lesionado: cuesta automatizar y encadenar secuencias.
Lo que tengo en cuenta (fase restaurativa): repetir la tarea completa y no cargarla de explicaciones.
Cerebelo
Cómo aprende: por el error. Compara lo previsto con lo que ha salido.
Si está lesionado: cuesta adaptarse cuando algo cambia.
Lo que tengo en cuenta (fase restaurativa): introducir los cambios de carga, suelo o velocidad poco a poco y, si la vía implícita falla mucho, apoyarme en lo explícito.
Corteza motora y área motora suplementaria
Cómo aprende: reorganiza sus mapas y aprende secuencias.
Si está lesionado: lo que no se usa pierde representación.
Lo que tengo en cuenta (fase restaurativa): usar el segmento afectado en tareas con sentido para la persona.
Amígdala
Cómo aprende: asocia situaciones a emociones.
Si está lesionado: miedo a caer después de una caída.
Lo que tengo en cuenta (fase restaurativa): trabajar en el sitio donde aparece el miedo, no solo en la sala.
Cómo se queda grabado
La base de todo esto es la plasticidad sináptica. La potenciación a largo plazo refuerza las conexiones entre neuronas que se activan juntas de forma repetida, y se ha descrito en el hipocampo, en la corteza motora y en el estriado. En el cerebelo el mecanismo clásico va al revés: la depresión a largo plazo debilita las conexiones que llevan al error (Ito, 2001). Aprender también es podar lo que sobra.
De los estudios sobre esto, el que más me ha hecho pensar es el de Nudo et al. (1996). Provocaron un pequeño infarto en la zona de la corteza que controlaba la mano de unos monos ardilla. Los que no entrenaron perdieron todavía más representación de la mano. Los que practicaron tareas de alcance y prensión la conservaron, y en algunos casos llegó a ocupar zonas vecinas.
El aprendizaje tampoco termina al acabar la sesión. Walker et al. (2002) vieron que una secuencia de dedos salía más rápida y precisa tras una noche de sueño, sin practicar más, y que con las mismas horas despierto no pasaba. Así que cuando alguien me dice «ayer no había manera y hoy me ha salido a la primera», tiene explicación.
Lo que dice la evidencia clínica
Toda esta neurofisiología está bastante asentada. Llevarla a la consulta es otra historia, y aquí conviene ir con cuidado.
Kal et al. (2016) reunieron 20 estudios en una revisión sistemática con metaanálisis. Las personas con ictus aprendían de forma implícita con el lado no afectado; con el afectado, el resultado no fue significativo. Tampoco encontraron diferencias claras entre aprender de forma implícita o explícita. Los propios autores dicen que la evidencia es demasiado débil para sacar conclusiones firmes: muestras pequeñas, alto riesgo de sesgo y casi todo con tareas de tiempo de reacción en laboratorio, muy lejos de levantarse de una silla.
Boyd y Winstein (2004) encontraron algo que me llamó la atención. En personas con un ictus en los ganglios basales, explicarles antes la secuencia que iban a practicar empeoró su aprendizaje. A los controles sanos, en cambio, les ayudó. Los autores lo relacionan con la carga que la información explícita pone sobre la memoria de trabajo. Es un estudio pequeño, pero da que pensar.
Con el foco de atención externo el debate sigue abierto. Decir «lleva el vaso hasta la marca» en lugar de «estira el codo» parecía mejor según el metaanálisis de Chua et al. (2021). Tres años después, McKay et al. (2024) corrigieron el sesgo de publicación y el efecto se quedó prácticamente en nada. A día de hoy no sabemos cuánto aporta aunque es cierto que por experiencia clínica "llevar la atención fuera" ayuda a entrar en un modo de funcionamiento más automático sin centrar tanto la atención hacia la zona afectada.
En demencia, la revisión de de Werd et al. (2013) concluyó que el aprendizaje sin errores ayudaba a aprender tareas de la vida diaria y que el efecto se mantenía con el tiempo. Que lo procedimental aguante no es una garantía para siempre: en fases iniciales se conserva bastante, pero en fases avanzadas de una demencia también se deteriora.
Los estudios clínicos de un vistazo
Kal et al. (2016)
Qué tipo de estudio es: revisión sistemática con metaanálisis (20 estudios, ictus).
Qué encontró: aprendizaje implícito con el lado no afectado; con el afectado, no significativo. Implícito y explícito, sin diferencias claras.
Ojo con: muestras pequeñas, alto riesgo de sesgo y tareas de laboratorio.
Boyd y Winstein (2004)
Qué tipo de estudio es: estudio experimental (ictus en ganglios basales y controles sanos).
Qué encontró: explicar la secuencia empeoró el aprendizaje tras el ictus y ayudó a los controles.
Ojo con: muestra pequeña.
Chua et al. (2021)
Qué tipo de estudio es: revisión sistemática con metaanálisis.
Qué encontró: el foco externo mejoraba la ejecución y el aprendizaje.
Ojo con: revisado después por McKay et al.
McKay et al. (2024)
Qué tipo de estudio es: revisión sistemática con metaanálisis bayesiano.
Qué encontró: al corregir el sesgo de publicación, el efecto del foco externo es prácticamente nulo.
Ojo con: la cuestión sigue abierta.
de Werd et al. (2013)
Qué tipo de estudio es: revisión sistemática (demencia).
Qué encontró: el aprendizaje sin errores ayudaba a aprender tareas cotidianas y el efecto se mantenía.
Ojo con: se centra en tareas concretas de la vida diaria.
Con todo esto, mi conclusión es prudente. Tiene sentido pensar qué sistemas de memoria conserva cada persona, sobre todo cuando la memoria declarativa o la atención están afectadas. Pero ninguna de estas estrategias ha demostrado ser superior como método. Yo las uso para probar y ajustar.
Qué ha cambiado en mis sesiones
Sobre todo, hablo menos. Tras un ictus, un traumatismo craneoencefálico o en una demencia, la memoria de trabajo y la atención suelen estar afectadas, y una lista de cuatro consignas exige justo eso. Si el aprendizaje depende de que la persona retenga lo que le digo, le estoy pidiendo lo que más le cuesta.
Así que intento que sea la tarea la que enseñe. Una imagen sustituye a varias instrucciones: «sube como si quisieras tocar el techo con la cabeza». El aprendizaje sin errores lo reservo para cuando la memoria está tan dañada que la persona no puede recordar ni corregir lo que hizo mal, porque lo que repite es lo que consolida. Fuera de ese caso prefiero dejar que se equivoque: sin error ni variabilidad salen movimientos estereotipados, y desde la dinámica de sistemas la variabilidad forma parte del aprendizaje. Y cuando algo no sale, antes de repetir la consigna cambio la altura de la silla, el sitio donde dejo el objeto o el tipo de suelo. A veces basta con cambiar la tarea y no la orden: si alguien camina mirándose los pies, en vez de decirle «no mires los pies» le doy algo que llevar delante, como una bandeja o una caja, y la mirada se va sola. Desde el enfoque sistémico, el movimiento aparece de la interacción entre la persona, la tarea y el entorno, y la memoria implícita es lo que va quedando de muchos de esos ajustes repetidos.
El entorno también importa por la habituación. Las salas de tratamiento suelen ser silenciosas y con pocos cambios, y si encima repetimos siempre el mismo protocolo, la persona se acostumbra a esa forma de trabajar y deja de responder. Otras veces la habituación juega a nuestro favor: si después de un daño cerebral cualquier ruido asusta y dispara el tono, ponerse delante de esos estímulos con frecuencia y sin grandes contrastes ayuda a que la respuesta se vaya calmando.
Cuando cambia la tarea o el entorno, el automatismo se desajusta y aparece un periodo de torpeza. Le pasa al jugador que entrena con varios bates y compite con uno nuevo. Con alguien que anda bien en la sala y se desorganiza en la calle, puede ser una explicación más razonable que pensar que ha perdido lo aprendido, aunque es una lectura mía y no algo demostrado en este contexto.
También me ayuda conocer dónde está la lesión. Si son los ganglios basales, lo que más se resiente son los hábitos y las secuencias (en el párkinson quizá no sea realista pretender automatizar tareas nuevas ni cambiar mucho su rutina). Si es el cerebelo, la corrección a partir del error. En una amnesia de origen hipocampal lo procedimental suele conservarse bastante bien, y ahí practicar la tarea real tiene mucho recorrido. Y explicar no siempre estorba: con la chica de la afectación cerebelosa que contaba antes, lo que funcionó fue trabajar en explícito, paso a paso, por ejemplo para subirse a una silla. Es un solo caso, no una norma, pero deja claro que callar depende de qué sistema esté preservado. A cada una le pido cosas distintas.
Puede que la persona olvide lo que le expliqué. Lo que practicó, se lo queda el cuerpo.
Este artículo tiene fines divulgativos y no sustituye la valoración individual de un profesional sanitario.
Bibliografía
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