Esta entrada recoge y profundiza en los principales conceptos tratados en la trilogía sobre equilibrio del podcast #NEUROconCIENCIA de la Fundación AISSE durante mayo y junio de 2021, en torno al artículo de Horak (2011) y a la visión sistémica del equilibrio y el control postural.
CAPÍTULO I
Este primer capítulo surge con el objetivo de sentar las bases de lo que entendemos por control postural y por equilibrio en el ámbito de la neurociencia clínica. Los neurofisioterapeutas Juan Anaya y Yolanda Colodro nos inician en el estudio de este ámbito tan apasionante, las implicaciones clínicas y algunas estrategias de intervención que se extraen tanto del artículo de Horak (2011) como de Dai et al. (2020). Se recomienda al lector mantener una visión global de cómo el cuerpo y el cerebro resuelven el equilibrio, recordando que todas las funciones posturales dependen de la relación entre la tarea, el contexto y las características individuales de la persona.
Enfoque sistémico del equilibrio
Antecedentes y relevancia
La idea de que el equilibrio dependa de tres pilares sensoriales (visión, somatosensibilidad y sistema vestibular) ha estado presente durante décadas. Sin embargo, Horak (2011) propone un enfoque más integrador, en el que no basta con considerar la entrada (input) sensorial como un reflejo invariable, sino que se enfatiza:
La existencia de mecanismos anticipatorios (feedforward) basados en la experiencia previa y en los modelos internos que el sistema nervioso construye sobre la posición y orientación del cuerpo en el espacio (Bastian, 2011).
La adaptación proactiva: en cada situación, el sistema postural combina elementos reflejos y automáticos, biomecánicos y cognitivos.
El contexto y la tarea como factores determinantes del tipo de estrategia que el cuerpo utilizará para mantenerse en equilibrio.
El artículo de Horak, considerado un texto de referencia, refleja un cambio de paradigma: se pasa de considerar el equilibrio como oponerse a la gravedad a contemplarlo como un proceso de ajuste dinámico, en el que con frecuencia utilizamos la propia gravedad para generar movimiento (por ejemplo, cuando caminamos a cierta velocidad hay un componente de inercia y caída anterior importante).
Orientación postural y equilibrio postural
El podcast destaca que Horak (2011) plantea dos objetivos principales del sistema postural:
Orientación postural: capacidad de controlar la posición relativa de los segmentos corporales entre sí y con respecto al entorno. Antiguamente se describía en la neurofisioterapia clásica como reacciones de enderezamiento y sostén.
Equilibrio postural: habilidad de mantener el cuerpo en una posición deseada, tanto en estática como en dinámica, asegurando que el centro de masa se proyecta y reorganiza de manera adecuada frente a las aceleraciones, como la gravedad.
Esta dualidad (orientación vs. equilibrio) rompe con la idea de la postura como algo estático y del equilibrio como algo exclusivamente dinámico; en realidad, ambos procesos son continuos y se retroalimentan según las demandas de la tarea. Además:
La orientación postural puede ser esencial cuando la tarea requiere precisión en la alineación de segmentos, como al sentarse erguido para realizar una actividad manual.
El equilibrio postural implica mantener o recuperar la posición ante la inestabilidad producida tanto por fuerzas externas (empujones, superficies inestables) como por fuerzas internas (movernos a alta velocidad, contra-reacción al lanzar objetos...).
Un modelo sistémico y no jerárquico
De este modo, el podcast resalta un tema central del artículo de Horak: el abandono de la visión excesivamente jerárquica (en la que la postura en estático era la base obligada para la postura en dinámico). Por el contrario, se subraya:
No es necesario dominar primero la inmovilidad total o una estabilización absoluta del tronco para pasar después al movimiento.
La postura se concibe como un proceso dinámico que se ensambla gracias a la interacción de la biomecánica, los reflejos, el control voluntario y la experiencia previa.
Este enfoque sistémico tiene un impacto directo en la práctica clínica: se deja de priorizar la mera inmovilidad o la facilitación de grupos musculares de forma aislada, y se favorece la exposición controlada al desequilibrio y a las actividades funcionales que requieren ajustes posturales constantes (Shumway-Cook & Woollacott, 2012; Handelzalts, 2019).
Mecanismos de anticipación y reacciones posturales
Una aportación crucial del artículo (y resaltada por los ponentes en el podcast) es la relevancia de los mecanismos anticipatorios. Clásicamente, al hablar de equilibrio se enfatizaban las reacciones reactivas o reflejas:
Un estímulo (por ejemplo, un empujón) → respuesta refleja (enderezamiento, paso de protección...)
Sin embargo, Horak (2011) resalta que gran parte del control postural es proactivo y depende de modelos internos de lo que esperamos que suceda al movernos. Simplificando:
El sistema nervioso prevé cómo se desequilibrará el cuerpo al iniciar una acción (por ejemplo, levantar un brazo).
Se generan ajustes posturales anticipatorios (APAs) para contrarrestar la inestabilidad antes de que ocurra la perturbación.
Si la perturbación real no coincide con lo que se esperaba (error de predicción), se activan mecanismos de corrección y se modifican los modelos internos de cara a futuras situaciones.
Esta visión dinámica y en constante actualización cobra especial importancia en la terapia: el aprendizaje postural surge de exponer a la persona a movimientos y fuerzas que le generen errores controlados, con el fin de que su sistema nervioso afine dichos modelos internos.
El papel de la información sensorial
Visión: antes se consideraba la más relevante. Hoy sabemos que pacientes con ceguera total pueden mantener un buen equilibrio, si bien la visión es primordial para la planificación de la marcha y la orientación espacial.
Sistema vestibular: clave para la orientación de la cabeza y la estabilización de la mirada. Una lesión vestibular puede generar déficits muy marcados en el equilibrio, incluso si la visión o la propiocepción están conservadas.
Información somatosensorial: es esencial para detectar la posición relativa de las articulaciones y la base de sustentación. Además, la aferencia táctil y propioceptiva contribuye a los reflejos de enderezamiento y a la generación de los llamados centros de presión.
El sistema nervioso pesa estas fuentes de información según el contexto (superficies inestables, ambiente oscuro...) y las experiencias previas. De ahí la relevancia de entrenar al paciente con distintos entornos y tareas para optimizar la recalibración de dichos canales sensoriales.
Principios biomecánicos y su implicación en el equilibrio
Centro de masa y base de sustentación
Uno de los conceptos clásicos para entender el equilibrio ha sido el de mantener el centro de masa dentro de la base de sustentación. Si bien es útil, Horak (2011) precisa:
El centro de masa (COM) no es un punto fijo; se desplaza en función de la posición y la inercia de los distintos segmentos corporales. De hecho, puede llegar a situarse fuera del cuerpo (por ejemplo, cuando nos inclinamos mucho hacia delante). Cuando el centro de masa se aproxima a los límites de la base de sustentación, el sistema postural debe reconfigurarse para no perder estabilidad. De hecho, en locomoción, el COM tiende a salir repetidamente de la base para generar el avance: el andar se concibe así como una serie de caídas controladas hacia adelante.
Por ello, no basta con trabajar la estabilidad en quietud: es fundamental exponer al individuo a situaciones en las que use la inercia y la gravedad, aprendiendo a recuperarse en cada paso o desequilibrio.
Centro de presiones (COP)
Hace referencia a la resultante dinámica de las fuerzas ejercidas contra el suelo u otra superficie de apoyo. No se limita a la mera proyección del centro de masa sobre el plano, sino que:
Integra la fuerza reactiva de la superficie, el ajuste muscular y la distribución del peso.
Varía con rapidez mientras el cuerpo oscila (el balanceo postural).
No describe solo la fuerza que el individuo ejerce, sino un vector resultante de la interacción entre individuo y entorno.
Dicho de otro modo, mientras el centro de masa puede considerarse (con matices) un indicador de dónde se ubica la carga del cuerpo en términos globales, el centro de presiones refleja el trabajo activo y continuo (incluyendo los ajustes anticipatorios y reactivos) para mantener o modificar la estabilidad. Comprender estos dos conceptos ayuda a planificar la intervención: la terapeuta puede variar superficies, pedir cambios de apoyo, usar inestabilidades controladas (por ejemplo, plataformas que vibran o se inclinan) y analizar cómo reacciona la persona.
Conclusiones del Capítulo I
Abordar la orientación y el equilibrio de forma simultánea: no es obligatorio asegurar una postura completamente estática antes de entrenar la dinámica. De hecho, muchas estrategias de equilibrio (atrapar un balón, girar la cabeza mientras se camina...) promueven a la vez la mejora de la alineación y la estabilización del tronco.
Exponer al paciente a perturbaciones y errores controlados: las reacciones posturales anticipatorias se enriquecen si el individuo experimenta desequilibrios y aprende de ellos. Esto no implica poner al paciente en riesgo de caídas, sino diseñar tareas seguras pero desafiantes (por ejemplo, soportes inestables graduados, empujes imprevisibles...).
Adaptar el entorno y la tarea: variar tipos de superficies (firmes, blandas, móviles), condiciones sensoriales (ojos cerrados, estimulación vestibular...) y la velocidad de ejecución. Así, se fuerza la recalibración sensoriomotora y el ajuste de los modelos internos.
Fomentar el trabajo en implícito (automatización): aunque podemos dar instrucciones, el objetivo final es que la persona desarrolle ajustes posturales automáticos. Ejercicios o actividades con objetivos funcionales (lanzar, empujar, cargar, atrapar) suelen propiciar estos ajustes de manera más natural que la simple orden de mantén la espalda recta.
Ampliar la perspectiva más allá del tronco: si bien el tronco es fundamental, el equilibrio postural integra reacciones de todo el cuerpo (pies, manos, cintura escapular, cabeza) y depende de la coordinación entre ellos. No se reduce a fortalecer una zona de forma aislada, sino a reentrenar la interacción entre el sistema musculoesquelético y el entorno.
CAPÍTULO II
Ejercicio físico, sedentarismo y modelo sistémico del equilibrio
Este segundo capítulo retoma la revisión del equilibrio iniciada en el anterior, pero introduce un punto crucial para la práctica clínica: el ejercicio físico como herramienta esencial en neurociencia. La conversación aborda tanto el rol del ejercicio en la prevención y en la fase crónica de diversas patologías neurológicas, como la necesidad de dosificar correctamente la carga de actividad. Además, se retoma el análisis del artículo de Horak (2011) sobre el control postural, insistiendo en la idea de que el equilibrio no puede entenderse únicamente como una alineación estática o un reflejo aislado, sino como un proceso sistémico y dinámico, donde la interacción individuo – tarea – entorno desempeña un papel definitivo.
Ejercicio físico: herramienta fundamental en neurociencia clínica
En el episodio 6 del podcast #NEUROconCIENCIA, se recalca la diferencia entre actividad física y ejercicio físico:
Actividad física: cualquier movimiento corporal producido por la musculatura que incremente el gasto energético respecto al metabolismo basal (por ejemplo, caminar para ir a comprar, tareas domésticas, subir escaleras...).
Ejercicio físico: un tipo específico de actividad física planificada, estructurada y repetida con la finalidad de*mejorar o mantener la condición física, la salud o el rendimiento.
Este matiz es relevante: ser activo en la vida diaria es beneficioso, pero no sustituye a un programa sistemático de ejercicio enfocado a objetivos concretos (fuerza, resistencia, equilibrio...).
Recomendaciones de la OMS para adultos con discapacidad
En 2020, la Organización Mundial de la Salud actualizó sus guías sobre actividad física y comportamiento sedentario. Para adultos con discapacidad, se recomienda:
Al menos 150 minutos semanales de actividad física moderada o, en su defecto, entre 75 y 150 minutos de actividad vigorosa.
Ejercicios multicomponente (fuerza, equilibrio, flexibilidad) al menos 4 días a la semana para potenciar estabilidad y reducir riesgo de caídas.
Fortalecimiento muscular al menos 2 días por semana, abarcando grandes grupos musculares.
Reducir las conductas sedentarias: sustituir tiempos prolongados sentados por actividad de cualquier intensidad.
Aplicar estas guías en la población neurológica puede requerir adaptaciones (ayudas técnicas, entornos seguros...) para que los beneficios superen con creces los riesgos. Sin embargo, la base es la misma: las personas con lesión neurológica necesitan también dosis de ejercicio estructurado y asesoramiento profesional.
Mitos y barreras para el ejercicio en neurología
En el diálogo, se alude a varias barreras tradicionales:
Miedo a que el ejercicio suba el tono en casos de espasticidad. Actualmente, las revisiones sistemáticas indican que el entrenamiento de fuerza no empeora la espasticidad; al contrario, puede mejorar la función y la marcha.
Pensar que el reposo protege ante complicaciones vasculares o reincidencia del ictus. Al contrario, el sedentarismo es un potente factor de riesgo de recurrencias.
Creer que la persona con patología neurológica no puede alcanzar intensidades moderadas o vigorosas. En realidad, se pueden aplicar principios de progresión y dosificación (por ejemplo, a través de escalas de percepción de fatiga como la de Borg, o monitorizando la frecuencia cardíaca).
Dosificación e intensidad del ejercicio
Un símil habitual compara el ejercicio con un fármaco: para que funcione se requiere la dosis adecuada (volumen, intensidad, frecuencia, modo de ejercicio). En neurología, además, cada persona presenta características específicas (daño motor, fatiga, alteraciones sensoriales...), por lo que la progresión del ejercicio exige una evaluación continua.
Monitorizar la carga:
Escala de Borg (percibida): preguntar en un rango 0 - 10 sobre la sensación subjetiva de fatiga.
Frecuencia cardíaca: medir pulsaciones y estimar porcentajes de esfuerzo (por ejemplo: trabajar entre 60-80% de la frecuencia cardíaca máxima en entrenamientos aeróbicos).
Otras medidas más avanzadas: saturación de oxígeno, variabilidad de la frecuencia cardíaca, etc.
Beneficios del entrenamiento de fuerza y resistencia
Entrenamiento de fuerza: mejora el reclutamiento muscular, la independencia funcional y la capacidad para sostener posturas. En la fase crónica de un ictus, se asocia a una menor fatigabilidad y mejor control motor.
Entrenamiento de resistencia: reduce factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, obesidad...), muy importantes en patologías como el ictus.
Multicomponente: combinar ejercicios de equilibrio dinámico, fuerza y resistencia favorece los procesos de reaprendizaje motor y la prevención de caídas.
Retomando el modelo sistémico del equilibrio (Horak, 2011)
Activación tónica y rigidez pasiva
El artículo enfatiza que no todo depende de la contracción muscular continua. El cuerpo utiliza las propiedades mecánicas de sus tejidos para reducir el gasto energético (ligamentos, bloqueo articular, tensión pasiva...), por lo que estar de pie con buena alineación no exige un consumo muscular enorme. En la terapia esto sugiere que no basta con fortalecer extensores o estirar flexores para lograr equilibrio: hay que entender las propiedades pasivas y cómo el cuerpo las aprovecha.
Ejemplos de tareas: llevar un vaso con agua vs. leer en movimiento.
En el capítulo 6 del podcast, Juan Anaya y Yolanda Colodro nos brindan una ilustración muy didáctica:
Leer un libro mientras caminas: aquí, la estabilización de la mirada es prioritaria. El tronco y la cabeza se coordinan para mantener los ojos fijos en el texto; el brazo se pega al tronco para minimizar oscilaciones en el libro.
Caminar con un vaso de agua: la meta principal es evitar que el agua se derrame, manteniendo el vaso horizontal. Esto requiere desacoplar el brazo del tronco, permitiendo contramovimientos del brazo que compensen las oscilaciones del cuerpo al andar.
En ambas tareas, por tanto, la posición del miembro superior cambia según la prioridad:
Cuando la mirada es clave, se estabiliza libro + tronco + ojos.
Cuando el vaso es clave, el brazo se libera del tronco y flota para contrarrestar el balanceo.
Este ejemplo resume la idea de que no existe una única estrategia de equilibrio: el cuerpo elige una u otra en función de la tarea y el entorno. Para el profesional, esto invita a modificar tareas y analizar dónde se coloca la meta (visual, postural, manual) para entrenar un equilibrio más flexible y adaptativo.
Conclusiones del Capítulo II
Evitar la pasividad: el sedentarismo es especialmente perjudicial tras una lóesin neurológica. Siguiendo la OMS, se requieren 150 minutos (mínimo) de actividad física semanal, adaptada a cada caso.
Fomentar el ejercicio planificado: aunque moverse en la vida diaria es importante, el paciente necesita un programa de ejercicio individualizado (fuerza, resistencia, equilibrio...) con objetivos claros.
Medir la intensidad: la percepción subjetiva (Borg) y las mediciones de frecuencia cardíaca (pulseras de actividad, bandas torácicas...) permiten ajustar cargas y progresar sin riesgos.
Trabajar con la visión sistémica: el equilibrio postural no se basa en alinear segmentos de manera estática, sino en adaptar sinergias según la tarea. Cambiar un solo detalle (por ejemplo, la meta visual) puede transformar la estrategia de estabilización.
Ejemplos funcionales: al diseñar la terapia, conviene partir de tareas de la vida real (llevar un vaso, leer, mover objetos pesados...), pues así se pone en marcha la verdadera adaptación sistémica que el paciente necesita para su autonomía.
CAPÍTULO III
En este capítulo se concluye el mini-ciclo iniciado en los dos capítulos previos, hablando sobre neuroanatomía del equilibrio, integración sistémica y perspectivas clínicas.
Papel de la médula espinal en el control postural
La médula espinal ha sido tradicionalmente descrita como la base refleja de las reacciones posturales. Una amplia serie de experimentos en modelos animales (principalmente gatos descerebrado” o con lesiones experimentales en distintos niveles de la médula) había conducido a la conclusión de que ciertos reflejos responsables de regular el tono se encontraban mediados a nivel espinal. Sin embargo, Horak (2011) y trabajos previos subrayan que la médula no es capaz de generar, por sí sola, las estrategias de equilibrio ricas y flexibles que se observan en animales intactos o en humanos.
Circuitos reflejos y rigidez estructural
La médula promueve ciertos reflejos miotáticos (como el miotático) que facilitan la contracción antigravitatoria de la musculatura extensora, pero la simple activación refleja no explica la complejidad de las respuestas posturales.
Parte del mantenimiento estático (por ejemplo, en un cuadrúpedo con lesión superior) puede atribuirse a la rigidez pasiva y a la alineación esquelética; esto sugiere que no toda la extensión contra la gravedad está mediada por activación neural.
Limitaciones de los circuitos medulares
En gatos, con corte completo a nivel troncoencefálico, se observan patas rígidas y escasa o nula respuesta lateral. De ello se desprende que la estabilización lateral y las correcciones globales (manipulación de centro de masa en distintos planos) precisan de vías supramedulares.
El control espinal, por tanto, se considera insuficiente para la riqueza adaptativa del equilibrio humano.
Implicaciones clínicas:
Las intervenciones reflejógenas basadas en estimular la médula para reacciones automáticas no explican ni generan el amplio repertorio de estrategias de equilibrio necesarias en la vida diaria.
La médula sí gestiona respuestas elementales (reflejos de estiramiento), pero el control postural requiere la participación de estructuras de orden superior y de mecanismos sistémicos que integran tarea y entorno.
Ganglios basales: el papel del tono postural y la adaptación al contexto
Los ganglios basales (GB) han suscitado un gran interés por su relación con patologías como la Enfermedad de Parkinson y el denominado parkinsonismo.
Tres grandes ejes de la función en equilibrio
Horak (2011) resume el rol de los GB en:
Tono postural de fondo: contribuyen a mantener un nivel basal de activación ni demasiado bajo ni excesivo.
Ajustes posturales de magnitud: modulan la fuerza y la amplitud de la respuesta muscular anticipatoria o reactiva.
Respuestas posturales a perturbaciones externas: en menor medida, se han implicado los GB en la capacidad de atender a un estímulo externo inesperado y generar la acción correspondiente.
Afectación clínicas
En la enfermedad de Parkinson, las respuestas de equilibrio sí existen (hay, por ejemplo, activaciones secuenciadas de tibial anterior y glúteos en bipedestación), pero la co‑contracción excesiva (o la escasa modulación de fuerza) perjudica la eficacia de la reacción.
La hipocinesia se manifiesta también en el equilibrio, con posturas ralentizadas y ajuste tardío o débil ante la perturbación.
Discusión sobre los ajustes anticipatorios
Estudios clásicos sugerían que los GB no eran esenciales para la secuencia de contracciones que preceden a un movimiento voluntario. Sin embargo, evidencia posterior matiza que sí participan en la amplitud y la adaptabilidad de esas respuestas, particularmente cuando la tarea es novedosa o requiere fuerza variable.
Implicaciones clínicas:
En lesiones de GB (Por ejemplo, E. de Parkinson), se conserva el esqueleto de la respuesta postural, pero se altera la magnitud y la velocidad del ajuste.
La rigidez y la falta de flexibilidad para adaptar la fuerza a entornos cambiantes explican la inestabilidad en la marcha y las caídas en bloque.
La terapia debe incluir tareas que fomenten la variabilidad y la modulación de la fuerza (ejercicios con diversas cargas, cambios de velocidad, contextos variables), no solo el trabajo postural estático.
Cerebelo y sistema vestibular: métrica, anticipación y experiencia
La visión sistémica del equilibrio cobra especial fuerza cuando se analizan el cerebelo y la función vestibular, que a menudo trabajan de manera coordinada (eje vestíbulo-cerebeloso). Estas estructuras se han asociado de forma tradicional al equilibrio, pero Horak (2011) y otros autores detallan un rol más profundo en el aprendizaje postural, la predicción y la modulación de la magnitud de las respuestas.
Cerebelo: dismetría y ajuste preciso
Dismetría como signo central:
El cerebelo no solo gestiona la coordinación, sino que contribuye a la métrica de las respuestas posturales: intensidad, duración y momento de la contracción.
La ataxia postural o la hipermetría en las reacciones de equilibrio reflejan que, aunque la secuencia agonista–antagonista está presente, su amplitud y timing están distorsionados.
Feedforward y aprendizaje
El cerebelo participa en la creación de modelos internos, ajustando la reactividad postural de forma anticipatoria en base a la experiencia.
En lesiones cerebelosas, se observa escasa adaptación tras varias repeticiones de la misma perturbación, indicando déficit en la consolidación de nuevos esquemas.
División funcional
Lesiones en zonas cerebelosas anteriores se asocian a graves alteraciones de la bipedestación y la marcha, con oscilaciones antero-posteriores.
El vestíbulo-cerebelo (lóbulo floculonodular) incide en la orientación y la verticalidad, mientras que los hemisferios laterales (neo-cerebelo) afectan más la coordinación precisa de miembros (aunque con posibles interferencias posturales).
Sistema vestibular: estabilización de cabeza, referencia gravitatoria y redundancia con el cuello
El sistema vestibular no se limita a reacciones reflejas puramente vestibulares, sino que trabaja en anticipación junto al cerebelo, ajustando la estabilización de ojos y cabeza (reflejo vestíbulo-ocular, VOR).
Mantener la cabeza en un plano coherente (el denominado plano de Frankfurt) permite al sistema nervioso utilizar la alineación como referencia estable, facilitando la lectura visual y la información del oído interno.
Información redundante de cuello
La propiocepción cervical colabora con el vestibular: el cerebro resta los movimientos originados por la rotación del cuello de la señal total, para discriminar cuándo se mueve el tronco y cuándo la cabeza.
En lesiones vestibulares unilaterales, el cerebro puede compensar parcialmente usando más la aferencia cervical. En casos bilaterales, la persona suele adoptar posturas rígidas de cuello para sustituir la falta de referencia vestibular.
Implicaciones clínicas
Lesiones vestíbulo-cerebelosas conllevan importantes trastornos de la verticalidad.
El entrenamiento específico (ejercicios de habituación, manipulación de información visual y cervical) puede reentrenar la compensación sensoriomotora, siempre en un marco de tareas funcionales, no meramente reflejas.
Corteza cerebral y equilibrio: entre la anticipación y la flexibilidad
Si bien el artículo de Horak (2011) dedica menos espacio a la corteza cerebral, sugiere que los procesos corticales desempeñan un papel sustancial en:
Primeras fases de aprendizaje:
Ajustes posturales anticipatorios cuando se inicia una tarea nueva o compleja, implican áreas como la corteza premotora o la motora suplementaria.
La latencia más larga de ciertas reacciones de equilibrio se explicaría porque el bucle cortical interviene en la modulación, en especial bajo condiciones novedosas.
Integración con la cognición ejecutiva:
Lesiones frontales pueden conllevar pobres ajustes posturales antes del movimiento, aumentando la inestabilidad.
Las redes fronto-cerebelosas y fronto-basales coexisten, participando en la gestión de la acción voluntaria y la anticipación postural.
Aportaciones recientes y estudio de la tarea:
Modelos modernos de neuroimagen funcional proponen que la corteza se activa de forma marcadamente superior cuando las perturbaciones son impredecibles, o cuando la persona necesita pensar la estrategia postural.
En la práctica, no hay una única área responsable del equilibrio, sino múltiples redes, donde la corteza se alía con subcortical y troncoencéfalo para el control óptimo.
Lecciones desde la perspectiva de Dai et al. (2020)
El artículo de Dai y colaboradores (2020) constituye un aporte interesante sobre la lateropulsión, un síntoma caracterizado por la tendencia a empujarse o caer lateralmente. Sus conclusiones:
Lateropulsión como fenómeno multifactorial:
Engloban diversas alteraciones (propiocepción reducida, déficit de reclutamiento, negligencia espacial, etc.) pero concluyen que muchos casos derivan de un problema primario de equilibrio.
Destacan cómo el hemisferio derecho (lesiones parietales derechas) aparece con mayor frecuencia asociado a un peor pronóstico en la verticalidad a medio y largo plazo.
El problema radica más en la orientación postural:
Los déficits sensitivos o motores por sí solos no explican la compleja pulsión lateral.
Alteraciones de la vertical subjetiva y la dificultad de manejar el centro de masa hacen que, con el tiempo, las personas con lesiones derechas tengan mayor proporción de inestabilidad lateral.
Escalas y pronóstico:
Subrayan la importancia de escalas como la SCP para objetivar la severidad del fenómeno y predecir la recuperación de la marcha.
La presencia de un desequilibrio lateral significativo (puntuaciones altas al inicio) se asocia con peor evolución funcional.
El análisis de la lateropulsión, por tanto, debe ir más allá de la simple falta de fuerza o la desatención espacial, incorporando la evaluación de procesos posturales (ganglios basales, cerebelo...). En la fase temprana de un ictus, por ejemplo, la detección e intervención precoz sobre los mecanismos de equilibrio permiten mejorar el pronóstico. La organización de la terapia ha de contemplar el enfoque sistémica y el aprendizaje postural, fomentando actividades que integren la verticalidad con tareas funcionales.
Conclusiones del Capítulo III
Tras esta revisión de la neuroanatomía del equilibrio a partir del marco teórico de Horak (2011) y la perspectiva adicional de Dai et al. (2020), pueden extraerse cinco ideas centrales:
Equilibrio sistémico, no meramente reflejo:
La médula espinal provee circuitos elementales, pero no puede explicar la plasticidad y la adaptación que caracterizan el equilibrio humano.
Intervienen ganglios basales, cerebelo, corteza y sistema vestibular en un modelo distribuido.
La médula participa, pero no manda: Los reflejos espinales y la rigidez estructural (tensión pasiva, ligamentos) sostienen posturas iniciales, pero las correcciones de mayor precisión y la estabilización lateral precisan de centros superiores.
Ganglios basales y cerebelo: de la anticipación a la métrica:
Los GB regulan el tono postural básico y la modulación de la fuerza, siendo determinantes en la flexibilidad frente a nuevas exigencias.
El cerebelo aporta corrección predictiva (feedforward) y aprende de la experiencia, ajustando la magnitud de las reacciones posturales.
Vestibular y propiocepción cervical:
El sistema vestibular trabaja de forma anticipatoria, ajustando la estabilización de la cabeza y la mirada.
El cuello aporta información redundante; en lesiones vestibulares, el paciente puede adoptar estrategias de aumentar la rigidez para obtener referencia postural, con limitaciones asociadas.
Corteza: fases iniciales y condiciones novedosas:
La corteza cerebral interviene cuando la tarea es incierta o requiere aprendizaje; las áreas premotoras y suplementarias se relacionan con la secuencia anticipatoria.
La plasticidad cortical facilita la reorganización de redes posturales en lesiones subcorticales, reforzando la relevancia de tareas funcionales orientadas a meta funcional.
Por su parte, la revisión de Dai et al. (2020) enfatiza que, en entidades como la lateropulsión, la raíz del déficit radica en la orientación postural y en la alteración de la vertical subjetiva más que en la pura heminegligencia, el déficit de fuerza o la mera alteración sensitiva. El correcto abordaje clínico pasa por identificar estos componentes y diseñar intervenciones dirigidas a restaurar o compensar la verticalidad, integrando tareas contextualmente relevantes.
Conclusiones
Tras revisar estos tres capítulos del podcast, podemos concluir que el equilibrio, entendido como un proceso sistémico complejo, constituye un terreno privilegiado para la formación y la práctica clínica de cualquier profesional de la neurociencia clínica. Desde la médula espinal, encargada de reflejos elementales y de la contribución pasiva de rigideces, hasta los niveles corticales, pasando por ganglios basales y cerebelo, cada estructura aporta una pieza esencial al control postural.
Las conclusiones de estos artículos señalan que no debemos quedarnos en el simplismo de lo reflejo ni en la corrección puramente muscular. El éxito en terapia depende de integrar tareas con significado funcional, manipulando variables de entorno, prestando atención a la anticipación y al aprendizaje (feedforward), y promoviendo la variabilidad de estrategias. El ejercicio estructurado y orientado a metas, con perturbaciones seguras y progresivas, permite al sistema nervioso reorganizarse y mejorar el control de la postura y el equilibrio, incluso en fases crónicas.
Con este tercer capítulo concluimos la trilogía dedicada al equilibrio, recordando que el estudio y la intervención sobre la postura, la verticalidad y la marcha son un continuo de investigación que exige lecturas críticas de la evidencia, experiencia clínica y, sobre todo, una mirada abierta y sistémica que considere la unidad inseparable entre individuo, tarea y entorno:
El equilibrio postural abarca procesos estáticos y dinámicos, no se limita a la inmovilidad o a la simple alineación corporal.
La anticipación y la experiencia (feedforward) son tan relevantes como las reacciones automáticas (feedback).
El centro de masa y el centro de presiones son herramientas conceptuales que nos ayudan a comprender la mecánica del equilibrio, pero no determinan un abordaje clínico centrado en puntos fijos: todo es modulable y emergente según la tarea, la persona y el entorno.
La visión sistémica enfatiza la integración inmediata entre los mecanismos musculoesqueléticos, los inputs sensoriales y la función cognitiva. El modelo sistémico propuesto por Horak (2011) y otros autores sirve para comprender que la postura y el equilibrio cambian según la tarea y el entorno.
La terapeuta debe diseñar tareas funcionales y contextos de práctica donde el paciente aprenda a resolver desequilibrios de forma segura, pero planteando un reto.
El sedentarismo es un enemigo silencioso en la práctica clínica. Romperlo requiere prescripción de ejercicio (fuerza, aeróbico, equilibrio) e implicar a la persona de forma activa.
Ejemplos aparentemente sencillos (caminar leyendo un libro vs. sostener un vaso) ilustran la diversidad de estrategias que adopta el cuerpo.
La intensidad, medida de manera objetiva o subjetiva, es esencial en la progresión y en la eficaci de los programas de ejercicio.
Se apunta a la necesidad de más investigación y a la integración de estrategias de ejercicio, alineadas con la evidencia actual, para optimizar los resultados y la autonomía de las personas con patología neurológica.
La invitación es a integrar estos conceptos en la práctica diaria y replantear aquellas intervenciones excesivamente centradas en el estatismo o en la corrección manual de la postura. Recordemos que el equilibrio no es un objetivo en sí mismo, sino un medio para conseguir la máxima participación e independencia en la vida diaria de nuestros pacientes.
Referencias
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