Intervención infantil desde el enfoque ecológico: qué dice la evidencia
Cuando hablamos de intervención en infantil, todavía es muy habitual pensar en el niño como el único objeto del tratamiento: hay que normalizar el tono, corregir patrones o «facilitar» el movimiento correcto. Desde un enfoque ecológico la pregunta cambia. Ya no es solo qué le pasa al niño, sino qué ocurre cuando ese niño, con su cuerpo de hoy, intenta hacer algo que le importa, en su casa, con su familia y con sus juguetes.
En esta entrada repaso qué entendemos por intervención ecológica en infantil y, sobre todo, qué dice la mejor evidencia disponible. Adelanto que la respuesta es más interesante, y más honesta, que un simple «funciona».
Individuo, entorno y tarea
La idea de partida no es nueva. El movimiento surge de la interacción entre el individuo, la tarea y el entorno, no de un programa guardado en el sistema nervioso que haya que «despertar». Lo vimos en la hipótesis ecológica de control motor y en la entrada sobre affordances: el entorno no es un decorado, sino que ofrece posibilidades de acción que dependen del cuerpo y de las capacidades de cada niño.
Adolph y Hoch lo resumen muy bien en una revisión que recomiendo leer entera. El desarrollo motor es:
Corporeizado (embodied): lo que un bebé puede hacer depende de cómo es su cuerpo en cada momento.
Situado (embedded): el entorno crea y limita las oportunidades de acción.
Enculturado (enculturated): la cultura, la crianza y las prácticas familiares moldean cómo y cuándo nos movemos.
Habilitante (enabling): cada nueva habilidad abre oportunidades de exploración y aprendizaje que generan cascadas en el desarrollo cognitivo, social y del lenguaje.
Si a esto le sumamos el modelo ecológico de Bronfenbrenner, en el que el niño se desarrolla dentro de sistemas que se influyen entre sí (familia, escuela, comunidad, cultura), la consecuencia clínica es clara: intervenir solo sobre el niño, en una sala y fuera de sus contextos reales, se queda corto.
Qué es (y qué no es) una intervención ecológica
En la práctica, el enfoque ecológico se ha concretado en varias formas de intervenir que comparten unos rasgos comunes:
Metas elegidas por la familia y el niño: se trabaja sobre lo que quieren conseguir en su vida diaria, no sobre una lista de déficits.
Práctica de la tarea completa en su contexto real: comer en la trona de casa, subir al tobogán del parque o ponerse la chaqueta antes de ir al cole.
Modificar la tarea y el entorno, no solo al niño: la altura de la silla, el tipo de cuchara o la distribución de los juguetes.
Niño activo que inicia el movimiento: el terapeuta no «hace» el movimiento por él, sino que diseña situaciones en las que el niño resuelve problemas.
Familia como protagonista: el terapeuta acompaña, orienta y capacita a la familia, en lugar de ser el único que «trata».
Un ejemplo muy claro es la terapia centrada en el contexto (context therapy) de Darrah y colaboradores. Se diseñó a partir de la teoría de sistemas dinámicos y de la atención centrada en la familia, con una condición llamativa: los terapeutas no podían trabajar para cambiar las capacidades del niño. Solo podían modificar la tarea y el entorno para alcanzar las metas que proponían los padres.
Otros ejemplos con estudios detrás son el programa GAME (Goals – Activity – Motor Enrichment), que combina metas, práctica orientada a tarea y enriquecimiento del entorno en casa; COPCA, un programa de coaching a la familia; y START-Play, que aplica principios de cognición corporeizada al juego para favorecer la resolución de problemas.
Qué dice la evidencia
Voy por orden de calidad de la evidencia.
Guías de práctica clínica. La guía internacional para mejorar la función en niños y jóvenes con parálisis cerebral (Jackman y colaboradores, 2022, metodología GRADE) recomienda que la intervención incluya metas elegidas por el niño o la familia, práctica de la tarea completa en contextos reales, apoyo para empoderar a las familias y trabajo en equipo. Es, prácticamente, una definición del enfoque ecológico. En la misma línea, la guía internacional de intervención temprana de 0 a 2 años (Morgan y colaboradores, 2021) apoya tres principios: derivar a intervención en cuanto se detecta un alto riesgo, reforzar la capacidad de los padres para el vínculo y establecer las metas con los padres desde el principio.
Revisiones sistemáticas. La revisión «semáforo» de Novak y colaboradores (2020) sitúa en verde, entre otras intervenciones, el entrenamiento orientado a metas, el entrenamiento específico de la tarea, el enriquecimiento ambiental y los programas en casa. En bebés de 0 a 2 años, la revisión de Morgan y colaboradores (2016) encontró que las intervenciones con mayor efecto sobre la motricidad compartían tres ingredientes: movimiento iniciado por el niño, modificación o enriquecimiento del entorno y práctica específica de la tarea. Eso sí, también advierte de que hay pocos ensayos de calidad.
Ensayos clínicos. Aquí conviene leer con calma:
Focus on Function (Law y colaboradores, 2011): 128 niños con parálisis cerebral de 1 a 6 años, con todos los niveles GMFCS. La terapia centrada en el contexto consiguió los mismos avances funcionales que la terapia centrada en el niño, sin trabajar sobre sus déficits. No fue superior, pero tampoco inferior. Los menores de 3 años mejoraron más en los dos grupos.
GAME (Morgan y colaboradores, 2016): en 30 bebés con alto riesgo de parálisis cerebral, el grupo GAME obtuvo mejores resultados motores y cognitivos que la atención habitual al año de edad. Es un ensayo pequeño, pero prometedor.
START-Play (Harbourne y colaboradores, 2021): en 112 bebés con retraso motor, mejoró la resolución de problemas, la cognición y la motricidad fina en los que tenían un retraso importante, pero apenas aportó nada en los que tenían un retraso leve.
LEARN2MOVE 0-2 / COPCA (Hielkema y colaboradores, 2020): un año de COPCA y un año de fisioterapia infantil habitual dieron resultados similares. Los autores sugieren que probablemente funcione mejor una combinación de «ingredientes activos» de distintos enfoques.
Entonces, ¿funciona?
Mi lectura, siendo honesto con los datos, es esta:
Las guías recomiendan los principios del enfoque ecológico (metas significativas, tarea completa, contexto real y familia). En eso hay bastante consenso.
Cuando se compara con otros enfoques activos, no siempre gana. Lo que muestran varios ensayos es que intervenir sobre la tarea y el entorno consigue lo mismo que centrarse en las estructuras del niño. Para mí eso ya dice mucho: no hace falta «arreglar» al niño para que gane función.
La evidencia está muy concentrada en parálisis cerebral y en estudios con muestras pequeñas. Para otros diagnósticos del neurodesarrollo sabemos bastante menos.
Los efectos parecen mayores cuanto antes se interviene y cuanto mayor es la afectación, aunque esto hay que confirmarlo.
Por eso prefiero hablar de un marco para razonar, no de un método. No se trata de cambiar una técnica por otra, sino de cambiar la pregunta: ¿qué quiere hacer este niño y su familia?, ¿qué le impide hacerlo hoy? y ¿qué podemos cambiar en él, en la tarea o en el entorno para que lo consiga?
En la misma línea, el marco de las «F-words» de Rosenbaum y Gorter (función, familia, forma física, diversión, amigos y futuro) aterriza la CIF en la práctica diaria y encaja perfectamente con esta forma de trabajar.
Para cerrar
El enfoque ecológico no es una moda ni un eslogan. Es coherente con lo que sabemos sobre cómo se desarrolla el movimiento, y las guías más recientes recogen sus principios. Pero tampoco es una varita mágica: los ensayos nos dicen que, más que el nombre del enfoque, importan los ingredientes, como un niño activo, metas reales, práctica de la tarea en su contexto y una familia que participa.
Y tú, en tu práctica, ¿cuánto de tu intervención ocurre en los contextos reales del niño y cuánto en la sala de tratamiento? ¿Qué te impide salir de ella?
Fuentes recomendadas
Adolph KE, Hoch JE. Motor development: embodied, embedded, enculturated, and enabling. Annu Rev Psychol. 2019;70:141-64. doi:10.1146/annurev-psych-010418-102836
Bronfenbrenner U. The ecology of human development: experiments by nature and design. Cambridge (MA): Harvard University Press; 1979.
Darrah J, Law MC, Pollock N, Wilson B, Russell DJ, Walter SD, et al. Context therapy: a new intervention approach for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2011;53(7):615-20. doi:10.1111/j.1469-8749.2011.03959.x
Law MC, Darrah J, Pollock N, Wilson B, Russell DJ, Walter SD, et al. Focus on function: a cluster, randomized controlled trial comparing child- versus context-focused intervention for young children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2011;53(7):621-9. doi:10.1111/j.1469-8749.2011.03962.x
Morgan C, Darrah J, Gordon AM, Harbourne R, Spittle A, Johnson R, et al. Effectiveness of motor interventions in infants with cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2016;58(9):900-9. doi:10.1111/dmcn.13105
Morgan C, Novak I, Dale RC, Guzzetta A, Badawi N. Single blind randomised controlled trial of GAME (Goals – Activity – Motor Enrichment) in infants at high risk of cerebral palsy. Res Dev Disabil. 2016;55:256-67. doi:10.1016/j.ridd.2016.04.005
Morgan C, Fetters L, Adde L, Badawi N, Bancale A, Boyd RN, et al. Early intervention for children aged 0 to 2 years with or at high risk of cerebral palsy: international clinical practice guideline based on systematic reviews. JAMA Pediatr. 2021;175(8):846-58. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.0878
Jackman M, Sakzewski L, Morgan C, Boyd RN, Brennan SE, Langdon K, et al. Interventions to improve physical function for children and young people with cerebral palsy: international clinical practice guideline. Dev Med Child Neurol. 2022;64(5):536-49. doi:10.1111/dmcn.15055
Novak I, Morgan C, Fahey M, Finch-Edmondson M, Galea C, Hines A, et al. State of the evidence traffic lights 2019: systematic review of interventions for preventing and treating children with cerebral palsy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2020;20(2):3. doi:10.1007/s11910-020-1022-z
Harbourne RT, Dusing SC, Lobo MA, McCoy SW, Koziol NA, Hsu LY, et al. START-Play physical therapy intervention impacts motor and cognitive outcomes in infants with neuromotor disorders: a multisite randomized clinical trial. Phys Ther. 2021;101(2):pzaa232. doi:10.1093/ptj/pzaa232
Hielkema T, Hamer EG, Boxum AG, La Bastide-Van Gemert S, Dirks T, Reinders-Messelink HA, et al. LEARN2MOVE 0-2 years, a randomized early intervention trial for infants at very high risk of cerebral palsy: neuromotor, cognitive, and behavioral outcome. Disabil Rehabil. 2020;42(26):3752-61. doi:10.1080/09638288.2019.1610508
Rosenbaum P, Gorter JW. The 'F-words' in childhood disability: I swear this is how we should think! Child Care Health Dev. 2012;38(4):457-63. doi:10.1111/j.1365-2214.2011.01338.x
Entradas relacionadas:
Te ha resultado interesante esta entrada?
¿Hay algún error que tengamos que corregir?
¿Te apetece comentar tu propia experiencia personal o profesional?
Puedes dejar un mensaje en los comentarios y estaremos encantadas de leerte, no olvides compartir en redes con @fundaisse y #VadeNeuro ¡Muchas gracias!
Comentarios