Bases biomecánicas del miembro superior en ictus
- janayaojeda
- 22 jul
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Esta entrada es un resumen con algunos de los aspectos más importantes tratados por el fisioterapeuta Juan Anaya Ojeda en un seminario de biománica del VIII Máster de Formación Permanente de la Universidad pública Pablo de Olavide.
Algunas estrategias de estabilización postural en Hemiparesia:
La hemiparesia, a menudo resultado de un ictus, genera desafíos significativos en la estabilización postural. Para comprender cómo el cuerpo compensa estas dificultades, Juan Anaya Ojeda [@juanayaojeda] puso como ejemplo tres vías o estrategias progresivas de estabilización postural que se observan a menudo tras ictus. Estas estrategias representan un continuo de adaptación del sistema neuromuscular, desde la más funcional hasta la más inestable y compleja, y su identificación puede ayudarnos para el abordaje terapéutico:
1. Estabilización Posterior:
La primera estrategia es la más elemental y, paradójicamente, la más funcional de las tres. Se basa en una estabilización con activación posterior del hemicuerpo más afecto, lograda principalmente mediante una ligera elevación del ilíaco del lado más afectado. Imagina que el paciente intenta desplazar su peso ligeramente hacia el lado menos afectado, generando una tensión ascendente desde el ilíaco (por ejemplo, con activación del cuadrado lumbar) que, a su vez, ayuda a estabilizar la parte superior del cuerpo. Es una estrategia relativamente sencilla que busca crear un punto de apoyo y control sin implicar una gran reorganización de la postura global, priorizando la carga en el hemicuerpo menos afectado, que da más seguridad al desplazamiento. Esta estrategia permite a los pacientes mantener una marcha con ayudas, como un trípode, ofreciendo una autonomía limitada pero significativa. Desde una perspectiva terapéutica, lo ideal sería mantener a los pacientes en esta primera estrategia. Aunque el miembro superior del lado afectado pueda presentar un aumento de tono y una ligera circunducción (movimiento circular), esta vía permite el desplazamiento y evita compensaciones más severas. El objetivo es maximizar la independencia funcional básica en un contexto de control postural simple. En esta estrategia incluimos también la famosa marcha en circunducción o del segador, que coincide con el mismo objetivo funcional: hacer el miembro más afectado más corto (a pesar de tener la rodilla bloqueada en extensión y el pie equino espástico), a través de la circunducción de cadera y el aumento de abducción en la fase de oscilación, lo que también colabora a evitar la inestabilidad en supinación de tobillo en la fase de apoyo.
Cuerda de Arco:
La cuerda de arco es una de las estrategias posturales más frecuente que se observan en pacientes con hemiparesia. Representa una evolución de la primera estrategia, donde la compensación se vuelve más pronunciada y compromete estructuras clave. Se caracteriza por un descenso del hombro del hemicuerpo más afectado y un ascenso del ilíaco del mismo lado, creando una forma de arco en el tronco (convexidad externa). El sistema busca un punto superior y, desde ahí, tira hacia abajo desde el hombro y hacia arriba desde la cadera. Este patrón implica un compromiso significativo de la articulación glenohumeral, que comienza a abrirse desde arriba, aumentando la posibilidad de subluxación inferior. El trapecio se acorta en forma de cuerda de arco, y la cabeza del paciente a menudo se gira hacia el lado no afectado en un intento de hacer más largo al trapecio para facilitar que sostenga el hombro más afectado.El hombro parético, por tanto, se presenta más bajo y la cadera del mismo elevada. Visualmente, parece que el cuerpo se cierra sobre el flanco, con la cabeza inclinada o girada para contrarrestar la asimetría. Esta estrategia genera varios retos significativos, porque el tronco intenta elevar una masa pélvica que es considerablemente más pesada que la parte superior, lo que dificulta aún más la fase de apoyo durante la marcha. Pasar de la estrategia de cuerda de arco a la primera estrategia es muy difícil en la práctica clínica, especialmente en pacientes crónicos. El enfoque terapéutico no debe ser intentar eliminar directamente el patrón, ya que esto podría desestabilizar la marcha del paciente. En su lugar, se sugiere aumentar la carga y la estabilización en el lado más afectado, buscando que la estrategia se dulcifique de forma secundaria. Con esta estrategia en cuerda de arco la persona puede caminar usando un trípode con autonomía en entornos conocidos y estables, o supervisión en exteriores más demandantes.
3. Torsión
La tercera estrategia es la más compleja e inestable de todas. Representa una compensación extrema, donde la capacidad de desplazamiento se ve seriamente comprometida. En este momento, el tronco recurre al trapecio completo para generar un campaneo ascendente de la glena y colgar toda la estructura hacia la línea media. La característica distintiva es una fuerte rotación hacia atrás (retroceso) del hombro del lado más afectado, que queda enganchado de todas las fibras del trapecio. Esta torsión tan acentuada hace que el hemicuerpo afectado se quede retrasado tanto en la bipedestación como en la locomoción. Una consecuencia directa de esta torsión es la posteriorización del apoyo en el pie del lado más afectado, lo que dificulta enormemente el desplazamiento y reduce drásticamente la estabilidad de la marcha. Bajo lo que Juan Anaya Ojeda describió inversión de los puntos de acción, se describe como, mientras que en las primeras estrategias se intentaba compensar de forma más frontal o lateral, aquí se incorpora una componente torsiva completa que retuerce el cuerpo hacia atrás, con el hombro retrasado y el ilíaco hacia adelante. La inestabilidad es tal que ni siquiera la bipedestación es estable.
Progresión y el regateo terapéutico:
Estos tres ejemplos de estrategias se presentan como una progresión natural de la compensación en la hemiparesia. Se entiende que, a medida que la lesión neurológica impacta más en el control motor, el cuerpo busca soluciones más globales y, a menudo, menos eficientes para mantener la postura.
La primera es un ajuste ligero del ilíaco; la segunda, la cuerda de arco, ya involucra el descenso del hombro y el ascenso del ilíaco con compromiso glenohumeral; y la tercera, la torsión, implica la participación de todos los componentes torsivos del trapecio y los dorsales, resultando en un hombro atrasado y un ilíaco adelantado, con el apoyo en el hemicuerpo más afectado retrasado con respecto al otro.
Según Juan Anaya, nuestro fisioterapeuta, es fundamental entender que, lo que históricamente se ha llamado sinergia patológica funciona como un sistema cerrado. Esto significa que no se pueden eliminar componentes sin compensar en otros. Por ejemplo, para liberar un movimiento deseado en una movilización pasiva (como la extensión de codo), se deben exagerar los otros componentes de la misma sinergia (como aumentar la pronación y la aducción). El tratamiento se plantea como un regateo con la sinergia del paciente, donde se busca un equilibrio entre facilitar un movimiento y no desestabilizar el patrón existente. Si se intenta forzar un movimiento contra la sinergia sin permitir otras compensaciones, se corre el riesgo de desorganizar la ya precaria estabilidad del paciente. Al final, la existencia de estas sincinesias y sinergias tras daño neurológico no es casual, se trata de reacciones de defensa que no pueden eliminarse sin más. Comprender estas estrategias permite a los profesionales de la salud identificar el estado del paciente, prever las dificultades funcionales y planificar intervenciones que negocien con las adaptaciones del cuerpo, buscando mejorar la funcionalidad sin comprometer la estabilidad crucial para el desplazamiento.
Patrones diagonales de miembro superior: atractores y sinergias neuromusculares.
Tras una lesión neurológica, como un ictus, el sistema nervioso tiende a la emergencia del patrón neuromuscular más representado, que requiere menos control de grados de libertad. Estos patrones han sido llamados, tradicionalmente, patrones o sinergias patológicas por las escuelas jerárquicas o reflexógenas. Juan Anaya, durante el seminario, expuso brevemente algunas componentes que suelen estar representadas en las sinergias de miembros superior, de forma que, como se diría en teoría sistémica, unas componentes atraen a otras:
Patrón MEDIANO:
Es el más atractor en el bípedo adulto, el que se observa con mayor frecuencia con hipertonía en la hemiparesia, la sinergia patológica por excelencia de las escuelas clásicas de tratamiento:
La glenohumeral se coloca en aducción y rotación interna.
Codo en flexión. Funcionalmente, todos los patrones que tienen sentido medial (acercan la mano al cuerpo) se atraen a la flexión de codo. En cadena abierta, esta actividad flexora es muy marcada, ya que los aductores y rotadores internos son sinergistas de los flexores de codo, por simple disposición anatómica.
El antebrazo se mantiene en pronación. En general, la rotación interna global en miembro superior es muy atractora de la pronación. De hecho, Juan Anaya comenta que, según su opinión, la pronación es uno de los directores de orquesta de esta sinergia, una de las componentes que nunca llegan a normalizarse después de un daño neurológico de la suficiente entidad.
Flexión de muñeca y dedos (tanto metacarpofalángica como interfalángica global). La flexión de muñeca es altamente atractora de la desviación cubital, por simple disposición anatómica.
Pulgar encajado (opuesto o en potente aducción).
Al final, este es la sinergia de llevarse algo a la boca, los músculos participantes están inervados sobre todo por musculocutáneo, mediano y cubital, de ahí que Juan Anaya, para resumir, lo llame patrón mediano. En el contacto del ictus, la mano más afecta a menudo se presenta con las metacarpofalángicas en extensión, pero no es por un aumento del tono de los extensores o una sinergia tónica, sino por el efecto tenodesis y debilidad de la musculatura intrínseca de los dedos. Por eso, los potentes flexores de muñeca tiran de los dedos, haciendo que los extensores se elonguen y las metacarpofalángicas se extiendan.
Patrón RADIAL:
Este sería el patrón complementario al anterior y el más difícil de ejecutar para una persona con un ictus. De hecho, la ejecución de alguna de las componentes de esta sinergia es un factor pronóstico positivo tras ictus. Resumiendo, sus componentes:
Glenohumeral en abducción y rotación externa. En general, las sinergias flexoras de hombro se atraen fuertemente a la rotación externa y la supinación.
Codo en extensión, sobre todo en cadena abierta, ya que la extensión de codo está muy representada para movimientos por encima de la cabeza.
Antebrazo en supinación, fuertemente atraída, como ya hemos comentado, por la rotación externa glenohumeral.
Extensión global de muñeca y dedos (metacarpofalángica e interfalángicas). Recordemos que la dorsiflexión o extensión de muñeca se atrae fuertemente a la desviación radial, por simple disposición anatómica.
Funcionalmente, es un patrón para alcanzar objetos por encima de la cabeza, activando musculatura dependiente del nervio radial, como una espiral que se abre, acortando los músculos de atrás y afuera.
Patrón DE APOYO DISTAL:
Esta sinergia se encuentra muy representada en las funciones de carga y apoyo sobre las manos, de forma que sus componentes principales:
Glenohumeral en abducción y extensión, hay que recordar que los patrones en extensión relativa (que bajan la mano) se combinan sistémicamente con la rotación interna y la pronación.
Codo en extensión, asociada a la carga y al cierre de cadena.
Antebrazo en pronación, como en cualquier sinergia rotadora interna.
Extensión de muñeca y dedos, atractores de la desviación radial, para estabilizar la carga.
Juan Anaya especula que puede ser el patrón más útil en las reacciones de apoyo con aumento de base en miembros superiores, con estabilización. Esta sinergia activa también a los músculos radiales y elonga a los cubitales. Los patrones activos de carga, tanto en miembro superior como inferior, atraen fuertemente a la actividad tónica de rotadores internos proximales, posiblemente debido a la evolución desde la cuadrupedia y al anclaje de los rotadores internos a los flexores mediales.
Patrón CUBITAL
Este patrón se considera el contrapunto al apoyo distal y a los extensores. Sus componentes, muy simplificadas, son:
Glenohumeral en flexión y aducción; la flexión glenohumeral atrae a la rotación externa glenohumeral para elavar el brazo, ya que la rotación interna está bloqueada de forma anatómica (ósea) para esos rangos.
Codo en flexión, ya que los movimientos hacia adentro (aducción) atraen a componentes flexoras en cadena abierta.
Antebrazo en supinación, atraído por la rotación externa glenohumeral.
Flexión global de muñeca y dedos, con su correspondiente desviación cubital.
Juan comenta, como curiosidad, como esta sinergia es visible en muchas danzas, en las que la supinación y la rotación externa generan un desplazamiento fluido.
De todas estas combinaciones, podemos sacar varias reglas que Juan Anaya nos recomienda como primer acercamiento a la biomecánica basada en atractores en sinergias neuromusculares:
Patrones Glenohumerales:
Arriba (Flexión) vs. abajo (Extensión):
◦ Los patrones en extensión se combinan sistemáticamente con la rotación interna y la pronación. Son patrones estabilizadores y de carga. Ejemplo: Para la manipulación inferior, es mucho más fácil con pronación.
◦ Los patrones en flexión se atraen más con la rotación externa y la supinación. Si se quiere trabajar la rotación externa, es más fácil si las manos y la glenohumeral tienen actividad ascendente.
Patrones laterales (abducción) vs. mediales (aducción):
◦ Los movimientos hacia afuera implican componentes extensoras. Se asocian con la extensión de codo, muñeca y dedos. Para facilitar la extensión de codo, el agarre o apoyo debe ser hacia afuera, abriendo los brazos.
◦ Los movimientos hacia adentro (aducción) atraen componentes flexoras. Se asocian con la flexión de codo, muñeca y dedos. Para trabajar la flexión de codo, es más fácil si se parte de activación aductora.
Muñeca: La propia estructura ósea de la muñeca impone reglas de movimiento que atraen torsiones específicas:
◦ Dorsiflexión (extensión) + desviación radial.
◦ Flexión palmar + desviación cubital.
Evolución en la comprensión del tono muscular post-ictus:
Según el fisioterapeuta Juan Anaya Ojeda, las hipótesis y explicaciones sobre las alteraciones del tono muscular en pacientes post-ictus ha cambiado drásticamente:
◦ Teorías clásicas (Neurofacilitadoras): Se creía que el tono muscular era el principal culpable de la disfunción. El tratamiento, por tanto, se centraba en inhibir el tono (por ejemplo, el patrón mediano) para que el movimiento voluntario pudiera emerger.
◦ Teorías sistémicas: El tono se considera una consecuencia del déficit de reclutamiento motor (disminución del llamado drive córtico - espinal). El sistema nervioso utiliza la hipertonía como una estrategia de consolación porque no puede acceder a patrones de movimiento más complejos.
Por ejemplo, un tono muy alto en reposo ahora se interpreta como un mal pronóstico, indicando poca probabilidad de restitución de reclutamiento voluntario preciso. En el enfoque terapéutico actual se ha desplazado el foco de la inhibición del tono patológico hacia estrategias de compensación, mantenimiento y un pronóstico más realista. La capacidad de romper la sinergia patológica es un factor pronóstico positivo clave.
Estrategias terapéuticas: Patrones Postural y de Activación
En el ámbito de la neurociencia clínica, especialmente en pacientes con afectación neurológica como el ictus, es fundamental comprender cómo interactúan las sinergias y cómo abordarlas terapéuticamente. El éxito del tratamiento a menudo depende de una estrategia cuidadosa que negocie con los patrones de movimiento existentes:
A. Importancia de distinguir la posición estática de la activación dinámica:
Es crucial establecer una clara diferencia entre el patrón postural (la posición estática o estar de una parte del cuerpo) y el patrón de activación (el movimiento dinámico o ser de la activación muscular). No es lo mismo que una articulación esté en una postura extensora a que los músculos extensores estén realizando un trabajo activo. Por ejemplo, un brazo puede estar en una postura extensora de codo, pero los tríceps pueden estar flojos, siendo los flexores quienes regulan el mantenimiento de esa posición en excéntrico. Esta diferenciación es clave para diseñar intervenciones efectivas, teniendo en cuenta cuál es la prioridad del abordaje.
B. Regateo con la sinergia patológica:
El patrón de activación tónico tras patología se comporta en algunos aspectos, según Juan Anaya, como un sistema cerrado. Esto significa que no se pueden eliminar componentes de la sinergia sin que otros se compensen. El tratamiento, por tanto, se plantea como una negociación con la estrategia refleja del paciente:
Para liberar un patrón postural: Para lograr un movimiento que va en contra de la sinergia patológica, se deben exagerar o llevar al máximo los otros componentes posturales de la misma sinergia (a favor del patrón). Esta exageración de los componentes favorables sirve como un pago a la sinergia, permitiendo que la postura deseada (el contra-patrón) se libere. Por ejemplo, si se desea facilitar la extensión de codo en un paciente con hemiparesia (donde el patrón dominante es flexor de codo), el brazo debe ser colocado en una posición de pronación y rotación interna. Si, por el contrario, se intenta supinar el brazo al mismo tiempo que se busca la extensión del codo, será mucho más difícil, en un primer momento. La clave, como decíamos antes, es distinguir entre la postura y el movimiento dinámico deseado. No se debe intentar sacar todas las componentes, tanto posturales como dinámicas, contra-patrón a la vez.
C. Fortalecimiento por Irradiación:
Cuando el objetivo es fortalecer un movimiento que va a favor de la sinergia (es decir, que ya es parte del patrón dominante), se puede utilizar la irradiación por activación. Esto implica resistir a otros músculos que pertenecen al mismo patrón sinérgico para potenciar la activación en la musculatura deseada. Por ejemplo, para aumentar la fuerza de cierre de la mano (que es un movimiento flexor y, por tanto, a favor del patrón mediano dominante, se puede aplicar resistencia al bíceps o a los pronadores. Al pedirle al paciente que apriete la mano, la sinergia natural ya favorece la flexión de codo, pronación y rotación interna, lo que permite trabajar la fuerza a favor del patrón.
D. Uso en lesiones periféricas vs. centrales
La aplicación de estas estrategias varía significativamente entre lesiones centrales (como el ictus) y periféricas:
Lesiones Centrales (Ictus): En pacientes con ictus, la sinergia patológica está muy irradiada y fuertemente representada. Esto hace que sea muy difícil trabajar activamente todas las componentes contra-patrón de forma simultánea. El enfoque es dulcificar la flexión para que te deje empezar a sacar la extensión. Para liberar la extensión, se debe colocar el brazo en una postura que favorezca la sinergia patológica (por ejemplo, pronación y rotación interna para facilitar la salida postural de la extensión de codo). La recuperación de la actividad analítica en extensión contra-patrón es muy poco frecuente después de los cuatro meses de evolución en un ictus. Por ello, se puede optar por estrategias que, aunque compensatorias (como la mano intrínseca que utiliza activaciones típicas de la vía retículo-espinal), son más funcionales si no hay signos de recuperación corticoespinal.
Lesiones Periféricas: En lesiones periféricas, los patrones de PNF (Facilitación Neuromuscular Propioceptiva) en cadena abierta pueden ser utilizados de manera más directa para fortalecer músculos por irradiación. Por ejemplo, para activar los dorsiflexores de tobillo en una lesión periférica, se podría resistir la flexión de cadera en PNF en cadena abierta. A diferencia de las lesiones centrales, no es necesario pagar a una sinergia tónica patológica para liberar un movimiento, ya que el problema principal es la debilidad muscular directamente por la lesión del nervio. En estos casos, las activaciones musculares son más directas y menos sujetas a la rigidez de las sinergias tónicas estereotipadas tras la lesión.
Evolución del paradigma de terapia del miembro superior tras ictus
La comprensión del tono muscular y su papel en la disfunción del miembro superior tras un ictus ha experimentado una evolución fundamental, marcando un cambio significativo en las estrategias de tratamiento, que Juan Anaya resume:
Teoría antigua (Neurofacilitadora): El tono muscular elevado se consideraba el principal culpable de la disfunción observada en el miembro superior tras un ictus. Se entendía que la espasticidad era la causa subyacente y principal de la limitación del movimiento. La estrategia terapéutica, por tanto, se centraba en inhibir el tono muscular, con la expectativa de que, al reducirlo y bajar la activación, emergería la modalidad voluntaria. Esto se centraba la inhibición del tono flexor, particularmente del patrón mediano, y la activación de la contrasinergia, es decir, el patrón radial. También se buscaba el trabajo específico en reclutamiento activo contrasinergia, y la corrección de movimientos escapulares o glenohumerales para alcanzar una posición de coordinación motriz normal. Se creía que, al quitar tono, se revelaría la capacidad de movimiento que estaba oculta bajo él.
Teoría moderna: La visión ha cambiado radicalmente: ahora, el tono muscular no se ve como el culpable, sino como una consecuencia. Se entiende que el tono es el resultado de un déficit de reclutamiento motor. El sistema nervioso central utiliza el tono elevado porque no tiene la capacidad de acceder a patrones de movimiento más complejos. Este cambio en el entendimiento se basa en la idea de que la caída de la activación corticoespinal es la que genera todo el correlato de signos que tenemos en el miembro superior. Las implicaciones para el tratamiento son significativas:
Un tono muy alto en reposo en el miembro superior se interpreta ahora como una señal de mal pronóstico y que probablemente no hay modalidad voluntaria subyacente.
El enfoque terapéutico se ha desplazado drásticamente: en lugar de la inhibición del tono, se priorizan las estrategias de compensación, contención o mantenimiento, y se establece un pronóstico más realista para el paciente. Si el daño es severo y el tono es muy alto, el objetivo ya no es restaurar el movimiento voluntario analítico, sino pasar directamente a compensación y ser claros con el paciente y los objetivos más factibles. La participación en actividades de forma autónoma es la prioridad absoluta, por encima de la normalización de los patrones de movimiento.
En resumen, el paradigma ha pasado de una creencia en la inhibición flexora para liberar el movimiento voluntario subyacente, a una comprensión de que el tono es una manifestación de una falta de capacidad para formas más complejas de reclutamiento, es la consecuencia y no la causa. Por tanto, el tratamiento se orienta más hacia la compensación funcional y el manejo del miembro para evitar complicaciones cuando el pronóstico de recuperación de la actividad voluntaria es bajo.
Bases para el pronóstico funcional en miembro superior
El pronóstico en la recuperación funcional del miembro superior después de un ictus, ha evolucionado significativamente, basándose en una comprensión más profunda de los mecanismos neuronales y los factores que influyen en la recuperación:
Integridad del Tracto Corticoespinal: Es la prueba objetiva más fiable actualmente, para miembro superior. En contraste, en el miembro inferior, el drive corticoespinal no es tan determinante del pronóstico. El daño masivo y agudo al drive corticoespinal es permanente; no es posible su regeneración completa estructural. Para medir la integridad del tracto corticoespinal, existen dos vías principales:
Tractografía: Es el método ideal, pero su costo es muy elevado y su disponibilidad es limitada. Permite visualizar el porcentaje de pérdida del drive corticoespinal, lo que facilitaría predicciones más precisas sobre la saliencia funcional.
Potenciales Evocados Motores (MEP) con Estimulación Magnética Transcraneal (TMS): Es una alternativa más accesible que la tractografía. Consiste en aplicar un estímulo magnético sobre la corteza motora primaria para observar una contracción en el miembro superior:
La presencia de una respuesta MEP es un signo de pronóstico positivo, la ausencia de respuesta indica un pronóstico negativo.
La medición es más precisa si se utiliza un electromiograma (EMG) para detectar la contracción muscular, confirmando que el cable de arriba a abajo (tracto corticoespinal) está mantenido.
La TMS también se utiliza en tratamiento, no solo en valoración, ya que puede estimular o inhibir áreas cerebrales para la vicariación de la función o en modelos de competición interhemisférica.
Otros factores pronósticos positivos Además de la integridad del tracto corticoespinal, otros factores pueden indicar un mejor pronóstico de recuperación funcional del miembro superior:
Capacidad de romper la sinergia patológica: Cualquier reclutamiento activo que el paciente pueda realizar fuera del patrón sinérgico patológico es un indicador muy positivo. Esto incluye, por ejemplo, la actividad en extensión de muñeca, la extensión de dedos, la supinación, la extensión de codo o la rotación externa. La sinergia del mediano, que es el patrón más atractor y simple de emerger en hemiplejia, como vimos más arriba, se caracteriza por flexión, rotación interna y pronación. La capacidad de romper esta sinergia es clave.
Tono muscular bajo en reposo: Como vimos, en los últimos años, se considera que un tono muy alto en reposo es un signo de mal pronóstico, indicando poca o nula movilidad voluntaria subyacente. Por el contrario, un tono muscular bajo en reposo es un signo de buen pronóstico, ya que diferencia la espasticidad, que es saturable y mejora en reposo, de otras alteraciones como la distonía o la rigidez. En la fase aguda, el tono en reposo debería ser normal; su aumento agudo sugiere un ictus muy grave o falta de tratamiento inicial.
Reclutamiento distal: La capacidad de reclutar activamente a nivel distal, especialmente la extensión de dedos, es un buen signo pronóstico. Si se puede reclutar en extensión, es incluso mejor que si solo se puede hacer en flexión.
Estabilización del tronco: Un buen control y estabilización del tronco es necesario para la función adecuada del miembro superior. Se puede medir con distintas herramientas, como el Trunk Control Test.
Dominancia del lado más afectado: Si el ictus no afecta el lado dominante, el pronóstico funcional es mejor. La dominancia es un factor importante a considerar en la evaluación inicial del paciente.
Mantenimiento de la propiocepción: Aunque se le atribuye menos interés en el miembro superior que en el inferior para los mecanismos de aprendizaje implícito, una buena propiocepción explícita puede sumar como factor positivo.
Diferenciación de fenotipos:
Para intentar hacer un mejor pronóstico, es fundamental diferenciar entre fenotipos conductuales y motores, ya que su pronóstico y abordaje terapéutico varían.
Fenotipo Motor: Se caracteriza por una afectación directa en las subcomponentes motoras como el reclutamiento, la taxis (timing), la métrica (precisión) o la nergia (potencia). Cualquier afectación en una de estas cuatro subcomponentes da lugar a un fenotipo motor, que Juan Anaya clasifica, en la práctica como M1, M2, M3, o M4 dependiendo del número de componentes afectadas. Cuantas más componentes afectadas (M3, M4), peor es el pronóstico.
Fenotipo Conductual: No hay una afectación motora primaria, en ninguna de las cuatro subcomponentes anteriores. El movimiento no se produce, por ejemplo, debido a problemas cognitivos (foco atencional...) o de integración de esa parte del cuerpo, como la negligencia por una lesión parietal derecha. Estos fenotipos tienen un pronóstico de recuperación motora mucho mejor que los motores y suelen responder bien a terapias como la restricción del lado sano. Aunque los fenotipos conductuales tienen mejor saliencia motora, es importante destacar que, a largo plazo, el pronóstico de independencia funcional se ve más afectado por los problemas cognitivos que por los motores.
Propuesta de Fenotipos para miembro superior tras ictus
Durante el seminario, el fisioterapeuta Juan Anaya Ojeda hace una propuesta de fenotipado básico para el miembro superior tras lesión central, basándose en la puntuación de la FMA UE (una de las escalas más usadas para valorar reclutamiento) y la descripción realizada por el fisioterapeuta Javier Sánchez Aguilar en un curso sobre neurofisiología del tono muscular aplicada a neurofisioterapia en marzo de 2025:
Fenotipo 1 (FMA < 15):
En este fenotipo, la sinergia está fusionada a un nivel muy básico. Esto significa que la capacidad de reclutamiento activo es prácticamente nula, incluso a favor del patrón flexor - rotador interno. La situación se considera de mal pronóstico para la recuperación funcional de la modalidad voluntaria. El tratamiento se enfoca principalmente en el enfoque de contención. Esto incluye prevenir luxaciones del hombro, controlar el dolor, evitar retracciones musculares y articulares, y prevenir lesiones accidentales (por ejemplo, que el paciente se pille el brazo al girarse en la cama). El abordaje en este fenotipo se basa en acciones externas debido a la falta de activación voluntaria. La jerarquía de técnicas, de menor a mayor utilidad, según el criterio de Juan Anaya, incluye:
Movilizaciones pasivas vigilando la elongación excesiva: Consideradas ineficaces para generar cambios significativos, mantienen los rangos de movimiento y previenen retracciones.
Estiramientos pasivos mantenidos: Recomienda un mínimo de 4 minutos para tener efecto sobre el tejido conectivo y el tono muscular a largo plazo. Un ejemplo es la elongación en la posición del patrón radial (opuesto al mediano).
Técnicas complementarias: Incluyen punción seca, vibroterapia o taping. La vibroterapia, en particular, se recomienda sobre el músculo antagonista para relajar el agonista hipertónico por reflejo miotático inverso, teniendo un efecto preparatorio de corta duración.
Electroterapia: Juan Anaya propone dos abordajes con corrientes:
Inhibidoras de tono (en algunos equipos tonolisis): Se aplican en zonas distales para bajar el tono o la espasticidad. Se recomiendan corrientes rectangulares compensadas, con un ancho de pulso bajo (50-150 µs) y frecuencia baja (1-5 Hz) de forma continua. La intensidad debe ser suficiente para provocar sacudidas musculares tolerables. Requieren aplicaciones largas, de alrededor de una hora, para ser efectivas. Además, el efecto de disminución de tono no dura más allá de unas pocas horas. La electroterapia de preactivación sensitiva (corrientes continuas a bajas frecuencias por debajo del umbral de activación muscular) también se describe, pero su utilidad en fenotipos muy severos es dudosa.
Activadoras o fortalecedoras (potenciación proximal): Para músculos con capacidad de contracción (por ejemplo, deltoides) que se quieren fortalecer, utilizando pulsos rectangulares compensados simétricos y bifásicos para evitar quemaduras y generar buena activación muscular. Los parámetros incluyen anchos de pulso largos (350-400 µs), con una fase de preactivación (3-5 Hz) y una fase de contracción excéntrica (mínimo 50 Hz). Los trenes de contracción deben durar al menos 30 segundos, con una subida progresiva y una bajada rápida. Se recomienda un tiempo mínimo de 30 minutos por sesión. En casos de atrofia severa o sospecha de denervación (signos negativos), se usan pulsos exponenciales (ancho de pulso > 500 µs), que pueden generar contracción en músculo denervado, aunque requieren precaución por riesgo de quemaduras en el caso de que el equipo que usemos no ponga pulsos exponenciales bifásicos compensados.
Ferulaje: Su función es postural y de contención. La evidencia de su eficacia en miembro superior es limitada debido, entre otras cosas, a la baja adherencia del paciente al tratamiento.
Fenotipo 2 (FMA < 35):
En este grupo, el paciente ya tiene la capacidad de reclutamiento distal a favor de la sinergia flexora. Esto significa que, aunque los movimientos no sean analíticos o puramente contrapatrón, el paciente puede aumentar el tono de forma global, pero voluntaria. Este fenotipo es muy propenso a co-contracciones y sincinesias si se le somete a esfuerzo. Juan propone hacer dos subdivisiones, adaptando la propuesta de Javier Sánchez Aguilar:
2A: Se inicia la contracción usando una sinergia específica (por ejemplo, se puede cerrar los dedos, pero se quedan enganchados posturalmente al intentar relajar).
2B: Además de iniciar la contracción a favor del patrón, puede empezar a moverse contra patrón (por ejemplo, puede relajar la flexión y, en una fase posterior, iniciar la extensión de los dedos).
Los pacientes con este fenotipo se podrían beneficiar de estrategias que buscan inhibir el uso del lado menos afectado para reducir su efecto inhibidor sobre el hemisferio afectado, potenciando la activación del lado parético. Una estrategia clave para estos pacientes es la facilitación de la mano intrínseca, utilizando el efecto tenodesis.
En pacientes con lesión encefálica, la flexión pasiva de la muñeca provoca la extensión y apertura de los dedos (metacarpofalángicas e interfalángicas). El aumento activo y global del tono flexor de los dedos provoca la extensión de la muñeca y facilita un pseudoagarre que puede ser funcional. Para que sea posible usar la mano intrínseca el paciente debe poder iniciar la abducción de hombro (que suele estar más presente por la actividad retículo - espinal remanente) para separar el brazo del cuerpo y permitir que la mano caiga por gravedad a flexión de muñeca.
El fisioterapeuta puede suspender el brazo para desgravitarlo y usar sus propios dedos como resorte en la membrana interdigital del paciente para facilitar la apertura de la pinza al relajar la sinergia global flexora.
Por tanto, resumiendo mucho, para facilitar el agarre, se extiende la muñeca (por ejemplo, con aumento de tono flexor global distal activo); para facilitar que se suelte el objeto, se flexiona la muñeca (por ejemplo, relajando el patrón flexor distal mientras se abduce el hombro para que se produzca la flexión pasiva de muñeca y se extiendan los dedos).
Fenotipo 3 (FMA > 35):
El paciente en este momento ya es capaz de combinar componentes de diferentes sinergias, como la extensión de codo con la flexión de hombro, o el cierre distal. Presenta una mano de apoyo funcional.
Sincinesias: Las co-contracciones y sincinesias solo aparecen con actividades de alta exigencia (por ejemplo, correr o levantar peso), a diferencia del fenotipo 2, en el que las sincinesias son mucho más frecuentes.
Estos pacientes tienen un buen pronóstico y se benefician de un tratamiento más intensivo, centrado en tareas de precisión distal para dulcificar las compensaciones proximales. Se da la oportunidad a la mano de moverse sin tener que activar en masa desde proximal.
Fenotipo 4 (Recuperación casi total):
Corresponde a una recuperación casi total, donde los fallos solo se observan en maniobras muy específicas que requieren alta velocidad, coordinación bimanual o tareas de gestión de inercia. Este fenotipo es muy raro de encontrar en la práctica clínica tras un ictus, ya que suele darse en casos de accidentes isquémicos transitorios (AITs) o en pacientes con comorbilidad funcional.
Realidad Clínica de la Recuperación y Enfoques Terapéuticos:
La realidad clínica de la recuperación post-ictus en el miembro superior sugiere que el progreso más común, por frecuencia de lo que ha visto en su práctica clínica, según Juan Anaya, es de fenotipo 2A a 2B, y solo un pequeño porcentaje de pacientes llega a un fenotipo 3. Es muy difícil (Juan ha visto casos muy limitados en casi veinte años) que un paciente con un fenotipo 1 en subagudo progrese a un fenotipo 4. El pronóstico, como ya vimos, está estrechamente relacionado con la integridad del drive corticoespinal, cuya recuperación es muy limitada si la lesión ha sido importante como para generar un fenotipo por debajo del 3. El tratamiento se diferencia, por tanto, según la gravedad de afectación tras el ictus:
Casos leves (con reclutamiento voluntario distal, incluso a favor de patrón): El abordaje se basa en el modelo de competición interhemisférica. Se busca inhibir la actividad del hemisferio menos afectado para reducir su efecto inhibidor sobre el hemisferio afectado y potenciar la activación del lado parético. Esto puede incluir el uso de Estimulación Magnética Transcraneal (TMS).
Casos graves (daño estructural muy grande, sin potencial de restitución estructural): El tratamiento se enfoca directamente en la compensación. Se utiliza el lado menos afectado como director para realizar las actividades de la vida diaria, ya que la restauración del lado afectado no sería posible.
Para la recuperación del miembro superior, la suspensión del peso es el factor más eficaz para mejorar el reclutamiento corticoespinal. Se recomienda suspender al menos el 60% del peso del brazo. Un alto volumen de repeticiones (400-500 por sesión) de un movimiento analítico también se ha recomendado para lograr mejoras significativas. La graduación de la dificultad de las tareas es fundamental: en ictus, por ejemplo, es más sencillo trabajar cerca del cuerpo, en altura y en el plano de aproximación; mientras que es más difícil trabajar lejos del cuerpo, abajo y en el plano de separación (abducción).
Finalmente, Juan Anaya enfatiza la importancia de no generar falsas expectativas en los pacientes, ya que la recuperación completa en casos severos es rara, y el progreso suele ser gradual y limitado a uno o dos escalones en la escala de fenotipos propuestos.
Otras técnicas complementarias de abordaje en miembro superior
Trabajo en cadena cerrada:
Busca generar co-contracciones o irradiación automática para estabilizar el miembro afectado. Se gradúa según el estado del paciente y el nivel de control glenohumeral. Las opciones incluyen apoyo en codos o bipedestación prona. Este enfoque se considera más adecuado para pacientes más jóvenes, menos afectados o con mejor forma física premórbida. El objetivo es que el paciente intente cerrar la cadena sobre el miembro afectado para generar estas co-contracciones estabilizadoras.
Crioneurolisis:
Últimamente, se ha puesto de moda y muestra algunos resultados positivos en estudios, con gran potencialidad futura para complementar e, incluso, sustituir a la toxina botulínica en el control de los signos positivos en tono muscular. Básicamente, consiste en aplicar frío intenso en el nervio periférico para regular su actividad de transmisión. Se considera más útil si existe un potencial motor subyacente, por ejemplo, en pacientes que han mostrado buenos resultados en pruebas como la TMS-MEP. A pesar de los resultados prometedores en estudios, Juan Anaya enfatiza que no es una terapia transformadora. En su opinión, a menudo, los casos de éxito presentados podrían ser pacientes milagro que no representan la recuperación típica. Es una técnica costosa actualmente y con poca implementación en la sanidad pública, por ser muy nueva.
Estimulación del Nervio Vago:
Parece tener efectos positivos en el componente motor, aunque los resultados presentados son muy limitados aún. El mecanismo teórico de su acción es activar los núcleos del Par X para aumentar la actividad parasimpática. En neurofisioterapia, la aplicación más plausible es la llamada tVNS, en la que se estimula mediante TENS una zona de la oreja cuya inervación cutánea se ha relacionado con una rama del Vago. Es una técnica sencilla y barata, sin grandes efectos secundarios descritos y que actuaría a largo plazo a través de neuromodulación, por lo que se requieren aplicaciones continuadas (más de una hora al día, más de cinco días a la semana, mínimo tres semanas) para obtener resultados medibles en actividad parasimpática (por ejemplo, aumento de la variabilidad de frecuencia cardiaca en reposo). Se han presentado resultados prometedores en dolor y fatiga crónica, aunque aún no hay una evidencia sólida de su eficacia.
Trabajo Aeróbico Previo:
Se recomienda una duración mínima de 45 minutos, mínimo 4 veces por semana, trabajando en zonas de intensidad moderada (zona 2 o inicio de zona 3), sin picos de intervalo para mejorar la tolerabilidad en las fases iniciales en pacientes con riesgo cardiovascular o que no tengan rutina premórbida de ejercicio físico. Los estudios muestran que su efecto podría ser mayor que el de algunos fármacos para la neuroplasticidad y comparable o superior al de TMS/tDCS. A pesar de sus beneficios, su implementación es difícil en la práctica clínica debido a la alta exigencia de tiempo y la falta de percepción inmediata de los resultados por parte del paciente. En este contexto, la monitorización de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) es una herramienta útil para objetivar la respuesta al ejercicio y personalizar el tipo de entrenamiento, ya que se ha relacionado el aumento de la actividad parasimpática post-ejercicio a los procesos de plasticidad y reparación que podrían potenciar el efecto del entrenamiento específico en neurofisioterapia. Sobre este tema, Juan Anaya recomienda un episodio del podcast Hemispherics de Javier Sánchez Aguilar:
Apuntes prácticos de facilitación de la Mano Intrínseca:
En enfoques de compensación, sobre todo en fenotipos 1 y 2A, La facilitación de la llamada mano intrínseca (o mano de control extrínseco) es una estrategia terapéutica crucial, especialmente para pacientes con daño encefálico (como en el ictus) que no tienen un control analítico funcional de la mano, utilizando la musculatura extrínseca y el efecto tenodesis.
Evaluación (fases de prueba):
La evaluación se realiza para clasificar la capacidad del paciente y determinar la estrategia de tratamiento adecuada:
Pedir al paciente que cierre la mano.
Pedir al paciente que relaje la mano. Si no puede disminuir el tono y la mano se queda enganchada posturalmente en garra, indica un fenotipo más bajo (>2A). En caso de poder relajar la garra, nos situamos en 2A o por encima.
Pedir al paciente que abra la mano. Si el paciente consigue extender los dedos, aunque sea en amplitudes reducidas, es un fenotipo más alto (>2B) y demuestra la capacidad de reclutar contra patrón.
Técnica de Facilitación (para pacientes sin control analítico extensor):
Buscando la funcionalidad a través de sinergias y compensaciones, podemos usar los principios del efecto tenodesis comentado más arriba en esta entrada.
Recordatorio del uso del efecto tenodesis: El paciente con lesión encefálica utiliza la flexión pasiva de la muñeca para abrir los dedos y el aumento del tono flexor distal global para extender la muñeca. El paciente con lesión medular, por contra, utiliza la extensión de la muñeca (al supinar el antebrazo) para cerrar los dedos (agarrar) y la pronación (flexión pasiva de muñeca) para soltarlos.
• Principios de facilitación de esta estrategia:
Suspensión del miembro superior: Como ya comentamos más arriba, es uno de los factores más eficaces para facilitar el uso del miembro superior parético.. Se recomienda suspender al menos un 60% del peso del brazo. Esto puede hacerse con un rulo de espuma, cacahuete hinchable, pañuelo, TRX, robot o soporte manual del terapeuta. La suspensión más eficaz permite aumentar la movilidad activa de forma inmediata, y se recomienda en rangos de movimiento de flexión de hombro de 45 a 80 grados, idealmente 45-50 grados.
Preparación de la mano: Colocar el pulgar desalojado (hacia abducción) y las metacarpofalángicas en ligera flexión, junto con la muñeca en ligera extensión. A menudo es necesario usar, de forma previa o entre repeticiones, técnicas de aprendizaje no asociativo (saturación de la fascia palmar o los reflejos de prensión, por ejemplo) para tener mejor rendimiento en el entrenamiento posterior.
Para facilitar la apertura (soltar un objeto): Para que el paciente suelte el agarre, el fisioterapeuta debe facilitar la flexión de la muñeca. Esto facilita que los dedos se abran por el efecto tenodesis. Si el paciente no puede soltar, la flexión de la muñeca por parte del terapeuta lo facilitará. Lo ideal es que la progresión sea que el paciente use la abducción activa glenohumeral para generar la flexión de muñeca.
Para facilitar el agarre (apretar un objeto): Para que el paciente agarre más fácilmente, el fisioterapeuta debe extender la muñeca. Al extender la muñeca, los músculos flexores largos de los dedos tiran, y los dedos se flexionan de forma global. La progresión ideal es que sea el propio paciente el que, mediante el aumento global del tono flexor distal, favorezca la extensión ligera de muñeca.
Estos principios se pueden usar también para dificultar la tarea (trabajar potencia del agarre), por ejemplo, se puede solicitar el agarre con la muñeca en flexión.
Manejo del terapeuta: Es crucial controlar la muñeca del paciente. Por ejemplo, Juan Anaya propone hacerlo con el quinto y cuarto dedos por debajo y el pulgar por encima para asegurar un movimiento conjunto del antebrazo y la muñeca y evitar torsiones indeseadas que podrían causar dolor o lesión, ya que la actividad pronadora refleja está muy representada tras ictus. Se recomienda también colocar el hombro en abducción con un poco de coaptación para generar un ligero descenso de la cabeza humeral y evitar las tracciones proximales o la traslación vertical excesiva de la cabeza humeral, tanto en un sentido como en otro.
Para Juan es importante, cuando se realiza este tipo de facilitación o entrenamiento activo asistido, no generar falsas expectativas en el paciente; si el terapeuta está realizando la mayor parte del movimiento, el paciente puede creer que está manipulando activamente cuando en realidad el terapeuta está usando su mano como un gancho pasivo a partir del efecto tenodesis. Lo ideal es disminuir progresivamente la acción del terapeuta.
Integración de codo: La capacidad del paciente para combinar la estrategia de mano intrínseca con la flexión y extensión del codo es un indicador de mejor pronóstico funcional (Fenotipo > 3).
Requisitos mínimos para la autonomía de la estrategia de mano Intrínseca:
El paciente debe ser capaz de iniciar la abducción de hombro para separar el brazo del cuerpo y permitir que la muñeca caiga por gravedad.
Debe tener la capacidad de apretar e, idealmente, de relajar la presa. Se requiere al menos un fenotipo tipo 2A para que sea funcional.
Se necesita estabilización proximal; un hombro caído o subluxado limita severamente el uso funcional de la mano intrínseca. La abducción del brazo y la función de los rotadores internos suelen estar conservadas si el tratamiento se inicia tempranamente.
Un poco de debate: uso de robótica en miembro superior:
La robótica ha emergido como una herramienta en fisioterapia neurológica del miembro superior, especialmente en el contexto del ictus. Sin embargo, su implementación y eficacia son objeto de debate. Juan Anaya pone sobre la mesa en el seminario varias ideas sobre las que debatir:
Ventajas:
Permite realizar un alto volumen de repeticiones, lo cual es crucial para el aprendizaje motor y la neuroplasticidad.
Puede mejorar el rango de movimiento (ROM), la fuerza, la coordinación y la independencia analítica de la contracción en las escalas de evaluación.
Facilita el trabajo del terapeuta, de forma que la suspensión del peso, por ejemplo, es mucho más adaptada, progresiva y permite que el terapeuta controle otros parámetros.
Desventajas:
Alto coste económico: Los dispositivos de robótica son muy costosos, lo que implica una inversión significativa para montar un centro que cuente con estos dispositivos, loq ue limita también su implantación en la sanidad pública.
Problemas de manejo de la actividad refleja. Por ejemplo, si entre repeticiones aumenta el tono se limita la cantidad de práctica activa, por lo que el paciente debe tener la capacidad de ejecutar los movimientos sin que se dificulte la actividad contrapatrón. En caso contrario, el robot solo trabajará en rangos de movimiento muy reducidos y pasivos, lo cual es difícil de transferir.
Falta de transferencia a la funcionalidad diaria: Aunque las escalas de evaluación muestren mejoras en ROM, fuerza y coordinación, a menudo estas mejoras no se traducen en una funcionalidad significativa en la vida diaria del paciente. No hay demostrado un efecto consistente en tareas funcionales (AVDs por ejemplo) a largo plazo, a pesar de mejorar los componentes analíticos.
Dependencia del equipo: Se puede generar una dependencia del robot; si no se tiene el dispositivo, no se pueden realizar los ejercicios, lo que aumenta el coste total de las sesiones.
En resumen, mientras que la robótica en miembro superior ofrece la ventaja de permitir un gran volumen de repeticiones y mejoras en parámetros motores medibles, su alto costo y las dudas sobre su impacto real en la funcionalidad y la adherencia a largo plazo plantean un debate importante en el campo de la neurofisioterapia actual.
CONCLUSIONES
Para cerrar este seminario tan especial, nuestro neurofisioterapeuta Juan Anaya hace varias reflexiones personales a las asistentes, según su experiencia profesional de las últimas décadas:
Rol del fisioterapeuta en la explicación de la progresión más frecuente: En la práctica clínica, la labor se centra en rescatar a los pacientes que se encuentran en fenotipos 2A, intentando transformarlos a 2B, y a un porcentaje menor de los 2B, pasarlos a un fenotipo 3. Esta progresión se ve como una escalera en la que se asciende un escalón o dos, como mucho, en la mayoría de los casos, reconociendo que la recuperación completa del miembro superior tras un ictus es muy poco frecuente.
Tiempo de pronóstico y toma de decisiones: Juan comenta que existe una discrepancia entre lo que sugieren los algoritmos de pronóstico y su experiencia clínica. Mientras que los algoritmos defienden que pueden indicar un pronóstico claro en tan solo un mes de evolución post-ictus, la experiencia clínica de Juan recomienda un período más prolongado. Se sugiere un mínimo de tres meses, e idealmente hasta seis para tomar una decisión informada sobre el pronóstico y el enfoque del tratamiento. Esto se debe a que, en la práctica real, los pacientes pueden mostrar mejoras progresivas, aunque lentas, más allá de los plazos iniciales. De hecho, Juan reconoce que en la mayoría de los casos el plazo de un año tras el ictus suele ser una buena referencia, aunque depende, sobre todo, del aprendizaje que se vaya registrando en las evaluaciones periódicas. Por ejemplo, hay casos en los que, si el aprendizaje se estabilizó a los dos meses, no se necesitan más de tres meses post-ictus para decidir pasar a enfoques de compensación o mantenimiento. Sin embargo, hay casos en los que el aprendizaje es más lento pero continúa durante más tiempo, por lo que se prolonga el periodo en el que se pueden hacer predicciones.
Diferencias entre investigación y contexto clínico Los estudios de investigación a menudo se realizan en contextos donde los pacientes reciben tratamiento precoz y un seguimiento intensivo desde el momento del ictus. En contraste, la práctica clínica real a menudo presenta un retraso significativo en el inicio del tratamiento. Los pacientes pueden pasar tiempo considerable en fases de supino inactivo antes de comenzar el tratamiento de neurofisioterapia, lo que afecta su evolución. Estas diferencias en las circunstancias y entornos sanitarios pueden explicar la brecha entre los resultados publicados en la investigación y las observaciones en la práctica diaria.
Importancia del razonamiento y la experiencia clínica: La neurofisioterapia no es una ciencia exacta, cada paciente es único. Es fundamental priorizar el razonamiento biomecánico y la adaptación individual sobre la adherencia ciega a protocolos rígidos. La experiencia clínica permite adaptar las estrategias de tratamiento a las necesidades y capacidades reales del paciente, reconociendo que lo que funciona en un estudio controlado puede no ser aplicable en la realidad clínica. El fisioterapeuta debe conocer los procesos y mantener una evaluación constante de los rendimientos y el aprendizaje para decidir el enfoque evolutivo y las cargas de trabajo.
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