Factores PREDICTORES en MARCHA tras ICTUS
- janayaojeda
- 12 may
- 8 Min. de lectura
A continuación se presenta un texto
revisado y ampliado sobre los factores pronósticos y predictores de la marcha post-ictus, que amplia la visión presentada en el primer capítulo de la segunda temporada del podcas de la Fundación AISSE.
Capítulo del podcast de la Fundación AISSE sobre pronóstico tras ictus, con los fisioterapeutas Juan Anaya Ojeda y Javier Sánchez Aguilar.
La recuperación de la marcha tras un ictus (también llamado accidente cerebrovascular o ACV) es un objetivo prioritario en el tratamiento de fisioterapia neurológica. Se estima que entre el 80 % y el 90 % de las personas que han sufrido un ictus logran dar pasos a los seis meses, si bien la definición de caminar puede abarcar desde desplazamientos muy limitados y asistidos hasta la marcha completamente independiente.
La literatura científica distingue dos conceptos útiles para guiar la práctica y la investigación:
Pronóstico: describe la evolución esperada de una función (por ejemplo, la marcha) a medio-largo plazo en función de diversos factores (edad, gravedad de la lesión, por ejemplo).
Predicción: se centra en la probabilidad de alcanzar un punto final concreto, como caminar de forma independiente o con una velocidad predeterminada.
Para fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, médicos rehabilitadores, neurólogas y psicólogas clínicos, resulta valioso conocer los factores con mayor validez para predecir quién caminará y en qué plazo, pues ello permite:
Plantear objetivos terapéuticos realistas.
Programar altas hospitalarias con mayor seguridad.
Orientar las intervenciones a aquellos déficits clave (como el control de tronco o la fuerza de extremidades inferiores).
Acompañar de manera adecuada al paciente y su familia, favoreciendo su motivación y ajuste de expectativas.
Capítulo del podcast Hemispherics en el que el fisioterapeuta Javier Sánchez Aguilar habla sobre factores predictores de marcha independiente tras un ictus
FACTORES PRONÓSTICOS CLÁSICOS TRAS UN ICTUS
Distintos metaanálisis y revisiones han identificado factores que, en general, se asocian a una peor evolución de la recuperación funcional tras el ictus. Aunque no son específicos de la marcha, proporcionan un marco inicial:
Edad avanzada: mayores de 80 años suelen mostrar menor probabilidad de marcha independiente, si bien no es una regla absoluta.
Gravedad de la paresia inicial: déficits motores intensos en miembros inferiores reducen las posibilidades de una recuperación completa.
Déficits sensoriales y hemianopsia homónima: al coexistir con la paresia, pueden dificultar el equilibrio y la iniciativa de la marcha.
Incontinencia urinaria: suele indicar un ictus más extenso o severo.
Equilibrio en sedestación deficiente: dificulta la progresión a bipedestación y la marcha segura.
Mayor tiempo desde el ictus hasta el inicio del tratamiento: la plasticidad neuronal es máxima en etapas tempranas, de modo que retrasar la intervención empeora el pronóstico.
Estos factores dan pistas de la evolución general (pronóstico), pero no siempre ofrecen la precisión que necesitamos para predecir si un paciente caminará sin ayuda o qué velocidad alcanzará.
EL PAPEL DEL CONTROL DE TRONCO Y LA FUERZA MUSCULAR
Una constante en la mayoría de investigaciones sobre predicción de la marcha tras un ictus es la relevancia del control postural de tronco en sedestación y la fuerza de los músculos extensores de la extremidad inferior (principalmente cadera y rodilla):
Estudio EPOS:
Valoraron a pacientes a las 72 h, 5 días y 9 días postictus, correlacionando el equilibrio de tronco en sedestación y la fuerza de la pierna afectada con la posibilidad de caminar de manera independiente a los 6 meses.
Quienes tenían buen control de tronco y puntuaciones de fuerza ≥25 en el Motricity Index de miembro inferior a las 72 h mostraban hasta un 98 % de probabilidad de marcha independiente a los 6 meses.
En cambio, los que no podían sentarse sin ayuda ni generar suficiente contracción muscular voluntaria solo tenían alrededor de un 27 % de probabilidades de caminar independientes a los 6 meses.
Algoritmo TWIST (Smith et al. 2017, Stroke):
A la primera semana del ictus, se medía:
Puntuación del Test de Control de Tronco (≥40/100).
Fuerza en extensión de cadera (≥3/5 en la escala Medical Research Council, MRC).
Con estas dos mediciones se establecía la probabilidad de alcanzar la marcha independiente (Functional Ambulation Category, FAC ≥4) en las 6–12 semanas siguientes. La precisión predictiva fue del 95 % en la muestra analizada.
A diferencia de la extremidad superior (donde la estimulación magnética transcraneal aporta datos relevantes), en la marcha no se vio valor predictivo adicional en la integridad del tracto córtico-espinal evaluada por TMS ni en la resonancia magnética. Se sugiere que las vías bilaterales de control de la marcha (retículo-espinal, vestíbulo-espinal) ofrecen mayor redundancia motora que la extremidad superior.
Estos hallazgos se han replicado en distintos centros, consolidando la idea de que la fuerza muscular antigravitatoria y el equilibrio postural temprano son los pilares fundamentales que permiten recuperar la marcha independiente.
LA DOSIS E INTENSIDAD DE TERAPIA COMO FACTORES MODULADORES
Uno de los debates más recientes en el ámbito de la fisioterapia y la rehabilitación es la influencia que puede tener un programa de ejercicio intensivo y centrado en la marcha frente a los protocolos convencionales, sobre todo en las primeras semanas posictus. Investigadores como Hornby y colaboradores defienden que:
Aumentar el número de pasos por sesión (práctica repetida de la marcha) y elevar el nivel cardiovascular (entrenamiento cerca del 75 % de la frecuencia cardíaca máxima) propician una recuperación funcional superior a la que se estima con predicciones basadas en terapia estándar.
Incluso pacientes con valores muy bajos en la escala de equilibrio (por ejemplo, Berg <10) podrían mejorar rápidamente su patrón de marcha y progresar de la asistencia total o máxima a la mínima o incluso la independencia, si el protocolo de intervención enfatiza la práctica de la función real (marcha) bajo condiciones de seguridad (soporte parcial de peso, arnés dinámico) en lugar de invertir la mayoría del tiempo en ejercicios preparatorios o de rango articular aislado.
Esta intensidad requiere un entorno seguro y terapeutas con formación específica. No obstante, se ha comprobado que no necesariamente fomentan patrones anormales de forma irreversible; al contrario, la adquisición y progresión en la marcha puede modularse para ir puliendo la calidad del paso a medida que se incrementa la fuerza y la confianza del paciente.
Por tanto, la predicción de la marcha independiente no es un valor fijo, sino que puede mejorarse si el paciente recibe un abordaje intensivo y específico, especialmente en fases subagudas (Pollock et al. 2014).
IMPLICACIONES CLÍNICAS Y TRANSDISCIPLINARES
Medir y reevaluar: En la fase aguda, es vital cuantificar el control de tronco (Test de Control de Tronco o Berg en sedestación) y la fuerza de miembros inferiores (balance muscular MRC o Motricity Index). Estos datos deben registrarse en el informe de alta y facilitarse a los terapeutas que recibirán al paciente en la siguiente fase (subaguda o crónica).
Diseño individualizado de la intervención:
Fisioterapia y terapia ocupacional: enfocar la atención temprana en controlar el tronco en sedestación y bipedestacion y garantizar la capacidad para sustentar peso, avanzando hacia el entrenamiento intensivo de la marcha con soportes y ayudas técnicas ajustadas a la seguridad real del paciente.
Psicología/neuropsicología: abordar el miedo a caerse y la motivación, que pueden frenar el inicio de la bipedestación. Especialmente importante es el abordaje si existen problemas de foco atencional o inhibitorios.
Logopedia: en casos con trastornos del habla (afasia) o deglución, la intervención oportuna mejora la comunicación terapéutica y la seguridad (por ejemplo, en la ingesta nutricional antes o después de sesiones intensivas).
Información a paciente y familia: Explicar la fotografía inicial (control de tronco, fuerza de la pierna, equilibrio) y cómo se relaciona con la probabilidad de lograr la marcha independiente a X semanas o meses. Pero también transmitir que estos modelos no son deterministas; la intensidad y calidad de la rehabilitación influyen enormemente en la recuperación final.
Visión a largo plazo: Aunque los grandes avances ocurren a menudo en los primeros 3–6 meses, hay evidencia de que los pacientes con ictus también pueden mejorar su marcha en fases crónicas con intervenciones intensivas o avanzadas (por ejemplo, ejercicio aeróbico orientado a la tarea progresivo), aunque el margen de mejoría sea menor comparado con la fase subaguda.
CONCLUSIONES
Factores clave: El control de tronco temprano y la fuerza extensora de la extremidad inferior se sitúan como predictores con fuerte base empírica para la adquisición de la marcha independiente post-ictus.
Pronóstico vs. predicción: Mientras los factores pronósticos generales (edad, gravedad...) orientan sobre la evolución, las escalas específicas (Motricity Index, Test de Control de Tronco, Berg) aportan datos más concretos para predecir la deambulación independiente.
Peso de la rehabilitación intensiva: Programas de entrenamiento centrados en la práctica repetida e intensa de la marcha han demostrado elevar el potencial de recuperación y superar en muchos casos lo que se hubiera predicho con abordajes convencionales.
Trabajo en equipo: Un abordaje transdisciplinar favorece el soporte emocional y cognitivo (psicología), la optimización de la comunicación (logopedia) y la calidad de la intervención física y ocupacional (fisioterapia y terapia ocupacional), repercutiendo positivamente en la autonomía y calidad de vida del paciente.
En conjunto, las investigaciones apuntan a que, aunque las primeras semanas son cruciales, nunca es tarde para intentar optimizar el patrón de marcha, la velocidad y la confianza del paciente. Entender el balance entre la neuroplasticidad inicial y la plasticidad inducida por el ejercicio abre la puerta a estrategias de rehabilitación que maximizan la independencia y reducen la discapacidad a largo plazo.
REFERENCIAS
Henderson, C. E., Plawecki, A., Lucas, E., Lotter, J. K., Scofield, M., Carbone, A., Jang, J. H., & Hornby, T. G. (2022). Increasing the Amount and Intensity of Stepping Training During Inpatient Stroke Rehabilitation Improves Locomotor and Non-Locomotor Outcomes. Neurorehabilitation and neural repair, 36(9), 621–632. https://doi.org/10.1177/15459683221119759
Hornby, T. G., Henderson, C. E., Plawecki, A., Lucas, E., Lotter, J., Holthus, M., Brazg, G., Fahey, M., Woodward, J., Ardestani, M., & Roth, E. J. (2019). Contributions of Stepping Intensity and Variability to Mobility in Individuals Poststroke. Stroke, 50(9), 2492–2499. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.119.026254
Kwakkel, G., Wagenaar, R. C., Koelman, T. W., Lankhorst, G. J., & Koetsier, J. C. (1997). Effects of intensity of rehabilitation after stroke. A research synthesis. Stroke, 28(8), 1550–1556. https://doi.org/10.1161/01.str.28.8.1550
Langhorne, P., Bernhardt, J., & Kwakkel, G. (2011). Stroke rehabilitation. Lancet (London, England), 377(9778), 1693–1702. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60325-5
Pollock, A., Baer, G., Campbell, P., Choo, P. L., Forster, A., Morris, J., Pomeroy, V. M., & Langhorne, P. (2014). Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke. The Cochrane database of systematic reviews, 2014(4), CD001920. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001920.pub3
Smith, M. C., Barber, P. A., & Stinear, C. M. (2017). The TWIST Algorithm Predicts Time to Walking Independently After Stroke. Neurorehabilitation and neural repair, 31(10-11), 955–964. https://doi.org/10.1177/1545968317736820
Stinear, C. M., Byblow, W. D., Ackerley, S. J., Smith, M. C., Borges, V. M., & Barber, P. A. (2017). PREP2: A biomarker-based algorithm for predicting upper limb function after stroke. Annals of clinical and translational neurology, 4(11), 811–820. https://doi.org/10.1002/acn3.488
7. Veerbeek, J. M., Kwakkel, G., van Wegen, E. E., Ket, J. C., & Heymans, M. W. (2011). Early prediction of outcome of activities of daily living after stroke: a systematic review. Stroke, 42(5), 1482–1488. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.604090
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