TERAPIA NO ORIENTADA A TAREA
- janayaojeda
- 9 abr
- 29 Min. de lectura
Actualizado: 15 abr
Capítulo sobre non-task oriented therapy en el canal de YouTube de Fundación AISSE
En neurociencia clínica moderna se diferencia entre terapia orientada a la tarea (task-oriented, práctica de actividades totales, como caminar o alcanzar objetos) y terapia no orientada a la tarea (non-task oriented, ejercicios genéricos de componentes o de impairments, por ejemplo, fortalecimiento muscular, entrenamiento aeróbico o enfoques neurofacilitadores tradicionales, no centrados en actividades específicas). La terapia orientada a la tarea se basa en principios de aprendizaje motor y plasticidad cerebral, buscando mejoras en tareas cotidiana mediante práctica repetitiva de dichas tareas. Por otro lado, la terapia no orientada a tareas suele enfocarse en componentes aislados (fuerza, rango de movimiento, patrones de movimiento normales, entrenamiento del componente función de la CIF...) con la expectativa de que esas mejoras se transfieran luego a actividades cotidianas y participación en el entorno. En los últimos años ha aumentado el interés por comprender la efectividad relativa de estas aproximaciones en poblaciones con lesión neurológica (sobre todo en ictus y lesión medular).
A continuación, se presenta una búsqueda exhaustiva de literatura científica (últimos 10 años) sobre terapia no orientada a la tarea en neurociencia clínica, enfatizando revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados (RCTs) publicados en inglés en revistas de alto impacto entre la comunidad científica, especialmente en tratamiento post-ictus. A partir de esta revisión se realizó el capítulo 139 del #VadeNeuro, el podcast de la Fundación AISSE, en el que el neurofisioterapeuta Juan Anaya Ojeda entrevista a los terapeutas ocupacionales Inmaculada Vico y el Dr. Ángel Sánchez Cabeza, con la participación de los fisioterapeutas Alejandro Utrera y Jesús Fernández.
Introducción: ¿por qué cuestionamos la NTOT?
La idea de una terapia no orientada a la tarea (Non-Task Oriented Therapy, NTOT) ha generado un notable revuelo en los últimos años, sobre todo en redes sociales, donde se ha presentado como una propuesta novedosa, moderna o incluso como una evolución de los enfoques tradicionales. Este capítulo del podcast #VaDeNeuro nace de la inquietud clínica, docente y ética de un grupo de profesionales que observan cómo algunos discursos descontextualizados pueden comprometer el acceso a terapias efectivas, especialmente para personas vulnerables. Como explicó Juan Anaya al inicio del capítulo:
“Me sorprendió mucho porque dije, ¡uy!, a mí esto me parece el correctivismo de toda la vida, con tintes jerarquistas, pero bueno, ahora con videojuegos, con robots o lo que sea…”
La revisión crítica que aquí presentamos busca aclarar el panorama con rigor, aportando tanto la evidencia científica contrastada como el análisis desde la experiencia clínica transdisciplinar.
Definición y orígenes: ¿qué es exactamente la terapia no orientada a la tarea?
La NTOT se define como un abordaje basado en la repetición intensiva de componentes motores aislados (por ejemplo, trabajar la pinza, la extensión de muñeca o la flexión de hombro de forma analítica) en contextos altamente controlados. Se propone como alternativa a los enfoques centrados en tareas significativas (Task Oriented Therapy), argumentando que evita la aparición de compensaciones motoras mal adaptativas. El origen teórico del concepto puede rastrearse en trabajos como los de Krakauer et al. (2019), quienes distinguen entre aprendizaje motor y ejecución motora, defendiendo una intervención centrada en la calidad del movimiento antes que en la funcionalidad inmediata. Sin embargo, esta idea no es nueva: ya desde los años 80-90, enfoques jerárquicos y facilitadores como el concepto Bobath partían de principios similares.
Ángel Sánchez Cabeza lo resume así: No es nuevo. La novedad es el envoltorio y el marketing. La idea de trabajar componentes para evitar compensaciones está en la base de muchos métodos neurofacilitadores.
Capítulo 139: Non-task Oriented Therapy en Spotify
Los supuestos teóricos: ¿qué postula este enfoque?
La NTOT se basa en cinco premisas clave:
Las compensaciones bloquean la restauración.
La repetición de componentes limpios (ejecutados sin compensaciones) permite una restitución más pura del movimiento.
Un entorno controlado reduce las interferencias y optimiza el aprendizaje.
La motivación se obtiene a través del entorno lúdico (por ejemplo, videojuegos).
Se plantea como una terapia intensiva y de duración breve.
Este enfoque se presenta como más científico por usar medidas biomecánicas o tecnológicas, pero ¿qué ocurre cuando se analizan sus resultados funcionales y la calidad metodológica de sus estudios?
Ejemplos de metanálisis, ECAs y revisiones sistemáticas sobre el tema
Cochrane (French et al., 2016) – Entrenamiento de tareas repetitivas en ictus:
Esta revisión Cochrane (33 ensayos, n=1853) encontró evidencia de baja a moderada calidad de que la práctica repetitiva de tareas funcionales mejora la función motora del miembro superior e inferior en supervivientes de ictus. Se observaron mejorías pequeñas pero significativas en la función de miembros superiores e inferiores, en medidas de deambulación tras intervenciones orientadas a tareas, en comparación con terapias convencionales o no orientadas a tareas. Importante: estas ganancias funcionales se mantuvieron hasta ~6 meses post-tratamiento. No hubo evidencia de mejoría en función global más allá de 6 meses sin entrenamiento de mantenimiento. Este meta-análisis robusto respalda el uso de entrenamiento orientado a tareas en rehabilitación de ictus para potenciar la recuperación funcional. Para la práctica clínica, sugiere que la terapia convencional enfocada solo a ejercicios genéricos (no funcionales) es menos eficaz en mejorar actividades reales que la práctica repetitiva de tareas específicas. Los clínicos deben, por tanto, incorporar tareas significativas (por ejemplo, marcha o actividades de la vida diaria) de forma intensiva en sus programas. En cuanto a investigación futura, los autores resaltan la necesidad de estudiar cómo optimizar la dosis y tipo de práctica de tareas, así como medir adherencia (número de repeticiones efectivas), para maximizar los beneficios y prolongar su duración más allá de los 6 meses.
Scrivener et al. (2020) – Revisión sistemática: Bobath vs entrenamiento orientado a la tarea (miembro inferior post-ictus)
Esta revisión (22 ensayos aleatorizados, centrados en miembro inferior tras ictus) comparó la eficacia del enfoque Bobath/NDT (terapia inicialmente jerárquica no orientada a tareas específicas) con otras intervenciones. Los resultados agregados muestran que el entrenamiento orientado a tareas produce mejores resultados en actividades de la extremidad inferior (ej. equilibrio, marcha) que la terapia Bobath, con un tamaño de efecto moderado a favor de las tareas. En concreto, Bobath fue inferior al entrenamiento específico en tareas funcionales para mejorar la capacidad de ponerse de pie, caminar y otras actividades funcionales. Además, Bobath no demostró ser superior a intervenciones alternativas (combinaciones terapéuticas, entrenamiento de fuerza, etc.) en la recuperación de la función del miembro superior. Solo un ensayo sugirió que Bobath superó a la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) en equilibrio estático, pero en general Bobath no mejoró fuerza ni coordinación más que otros
tratamientos. La conclusión final fue contundente: La terapia Bobath fue inferior al entrenamiento orientado a tareas y no superior a otras intervenciones. Priorizar Bobath sobre otras terapias no está respaldado por la evidencia.
Para la práctica clínica, sugieren que insistir exclusivamente en Bobath (enfoque no orientado a tareas funcionales) puede limitar la recuperación funcional, especialmente en habilidades de marcha y equilibrio. Los fisioterapeutas deberían priorizar intervenciones orientadas a la tarea (por ejemplo: práctica repetitiva de caminar, subir escalones, sentarse y levantarse…) sobre técnicas puramente de facilitación o ejercicios pasivos, cuando el objetivo es mejorar la deambulación funcional tras un ictus. No se encontró evidencia de que Bobath aporte beneficios adicionales, por lo que su uso como terapia única debe cuestionarse.
Dorsch et al. (2023) – Revisión sistemática: Bobath vs otras terapias (miembro superior post-ictus)
Esta revisión reciente evaluó estudios que comparan el abordaje Bobath/NDT con otros enfoques para recuperación de miembro superior tras ictus. Los hallazgos reflejan la misma tendencia que en miembro inferior: la terapia Bobath resultó menos efectiva que el entrenamiento orientado a tareas y que el uso de robótica en la mejora de la función del miembro superior (actividad). Asimismo, Bobath fue inferior al entrenamiento orientado a tareas en la mejora de la puntuación Fugl-Meyer (FMA). En resumen, tras un ictus, la terapia Bobath es menos efectiva que la práctica orientada a tareas (y la robótica) para mejorar la actividad del brazo, y menos efectiva que la terapia orientada a tareas para mejorar la puntuación motora. No hubo indicios de que Bobath superara a otras intervenciones en ningún resultado relevante del miembro superior. Los terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas deberían enfocar el tratamiento del miembro superior en tareas activas y significativas para el paciente, dado que las intervenciones no orientadas (como Bobath puro) quedan por detrás en eficacia funcional.
Severinsen et al. (2014) – RCT: Entrenamiento de fuerza vs aeróbico vs sham en marcha post-ictus crónico.
Este ECA comparó durante 12 semanas tres grupos de pacientes con ictus crónico que ya caminaban de manera independiente: (1) entrenamiento aeróbico en cicloergómetro, (2) entrenamiento de fuerza progresivo en gimnasio, y (3) entrenamiento simulado de baja intensidad (grupo control sham). A pesar de que el entrenamiento aeróbico mejoró la capacidad cardiovascular y el de fuerza aumentó significativamente la fuerza muscular, ninguno de los dos enfoques (aeróbico ni fuerza), centrados en mejorar impairments de forma no orientada a la tarea, logró mejoras clínicamente relevantes en la capacidad de marcha (velocidad en 10 m distancia en 6 minutos) comparados con el control. En otras palabras, mejorar la fuerza muscular o la resistencia cardiovascular de forma general (no específica a la tarea de caminar) no se tradujo en una marcha más rápida o más distancia caminando.
La mejora de la fuerza muscular o la capacidad aeróbica mediante métodos de entrenamiento no orientados a la tarea no resulta en una mejor deambulación en pacientes con ictus crónico.
Lotter et al. (2020) – RCT cruzado: Entrenamiento de marcha orientado vs no orientado en lesión medular incompleta
Este ensayo aleatorizado (diseño cruzado) investigó, en pacientes con lesión medular incompleta crónica, el efecto de dos abordajes de fisioterapia sobre la marcha: (1) entrenamiento orientado a la tarea, práctica intensiva de caminar de pie (stepping) en variadas situaciones, y (2) entrenamiento no orientado a la tarea, ejercicios centrados en impairments subyacentes (fuerza de extremidades, equilibrio, stepping en decubito) sin practicar directamente la marcha real. Ambos protocolos se administraron en bloques de ~20 sesiones con alta intensidad cardiovascular, diferenciándose solo en la especificidad de la tarea practicada. Los resultados mostraron mejoras significativamente mayores en la velocidad de marcha (en suelo y en cinta) tras el bloque de entrenamiento orientado a la tarea en comparación con el bloque de ejercicios por impairments. Los pacientes también reportaron mayor confianza en el equilibrio tras el entrenamiento orientado a la marcha, aunque tuvo como contrapartida un ligero aumento en incidencia de caídas (posiblemente debido a mayor desafío del equilibrio al practicar marcha real). En contraste, el entrenamient basado en impairments produjo ganancias limitadas en función ambulatoria, esencialmente mejoró un parámetro de potencia en el ejercicio en decúbito, pero no se tradujo en mejoras sustanciales de la marcha real. Los autores concluyen que estos hallazgos refuerzan que la especificidad en la práctica de la tarea es un determinante crítico de los resultados locomotores, y sugieren que los ejercicios centrados en impairments pueden no traducirse en mejoras en tareas funcionales.
Aunque este estudio se realizó en lesión medular (no en ictus), sus implicaciones se extienden a la neurorrehabilitación en general. Para la práctica clínica, provee evidencia clara de que la terapia de la marcha tras lesión neurológica debería centrarse en la práctica directa de la marcha y actividades relacionadas, incluso en poblaciones con daño medular. Los enfoques que solo abordan componentes aislados (fuerza muscular, por ejemplo), por más intensos que sean, no logran el mismo impacto funcional en la deambulación. Esto anima a los terapeutas a que, siempre que sea seguro, hagan que los pacientes con capacidad de soportar peso practiquen caminar en contextos variados y desafiantes, en lugar de dedicar la mayor parte del tiempo a ejercicios en camilla o máquinas que simulan partes de la marcha.
Autores y estudios a favor de la NTOT
Como ejemplo del enfoque no orientado a tarea, vamos a hacer una revisión del artículo de Krakauer y Cortés (2018), que defiende una aproximación no orientada a la tarea que se centra en la exploración lúdica y en la calidad del movimiento en lugar del simple cumplimiento de tareas funcionales específicas. Entre los puntos clave se destacan:
Se argumenta que la rehabilitación post-ictus, orientada a la tarea (por ejemplo, el entrenamiento en actividades de la vida diaria diaria), suele fomentar estrategias compensatorias en lugar de una verdadera recuperación de la función motora. Se plantea que esta limitación se debe a que, pese a la práctica intensiva, los resultados se confinan a la mejora en actividades específicas sin modificar el sustrato neural subyacente.
El papel de la recuperación biológica espontánea: El artículo revisa la evidencia en modelos animales y en clínica sobre la recuperación espontánea, destacando la existencia de un periodo sensible postictus en el que el cerebro es más receptivo a intervenciones intensivas. Se enfatiza que la intervención temprana podría potenciar esta capacidad inherente a la neuroplasticidad.
Enfoque no orientado a la tarea: La propuesta se basa en estimular la exploración de movimientos en un entorno enriquecido y motivador (por ejemplo, mediante un videojuego inmersivo que simula el control de un animal acuático), lo que permitiría a los pacientes realizar un gran número de movimientos variados y de alta calidad. La idea es que este movimiento exploratorio, similar al que se realiza en la infancia, ayude a consolidar patrones de movimiento más normales, en lugar de depender de la repetición de tareas específicas que pueden fomentar compensaciones.
Modelo teórico: Se presenta un modelo en el que la recuperación se concibe como producto de la interacción entre la dosis del entrenamiento, la cantidad de representación residual en el cerebro y el nivel de plasticidad inducido por el entorno postictus.
Fortalezas de la non-task oriented therapy, según Krakauer:
Lejos de pretender un retroceso a enfoques obsoletos como Bobath, Krakauer se ha convertido en un agitador que invita a reflexionar críticamente sobre las bases fisiológicas de la rehabilitación neurológica. Su postura enfatiza la importancia de aprovechar y estimular las conexiones neurales residuales existentes, impulsando así un replanteamiento de las metodologías tradicionales.
Fomento de entornos enriquecidos y estimulación intensa: Insiste en que, en fases agudas y subagudas, el cerebro aún conserva un potencial de plasticidad que no debe desaprovecharse. Por ello, propone sumergir al paciente en estímulos multisensoriales, incluidos sistemas de realidad virtual como el MindPod, una plataforma avanzada que combina feedback inmediato, variedad de tareas lúdicas y control de parámetros biomecánicos. El MindPod es un ejemplo de la apuesta por la tecnología para generar un alto nivel de engagement y de variedad motora, elementos que, para él, en teoría, favorecen el reaprendizaje.
Énfasis en la restitución (aprovechando la ventana de plasticidad temprana): Uno de los conceptos clave en la obra de Krakauer es la restitución: antes de consolidar patrones compensatorios, dar una oportunidad real a la recuperación espontánea y a la plasticidad guiada. Desde esta perspectiva, la non-task oriented therapy incluye movimientos o ejercicios genéricos, exploratorios y no necesariamente vinculados a actividades de la vida diaria, con la esperanza de asentar patrones más limpios que luego puedan transferirse a múltiples contextos.
La concepción de la neurorrehabilitación en tres procesos: Krakauer distingue con claridad entre:
Entrenamiento: fortalecer conexiones existentes (enfatiza la práctica repetitiva para mantener y potenciar vías motoras, asimilable a entrenar un músculo).
Aprendizaje motor: adquirir esquemas motores generales que permitan la flexibilidad y la adaptación a diferentes tareas.
Aprendizaje de destrezas: reorientar y pulir la ejecución para finalidades específicas (por ejemplo, si quieres tocar la guitarra, ensaya la guitarra; la práctica específica es irremplazable para cierto refinamiento de la destreza).
Esta visión múltiple del proceso rehabilitador refuerza la idea de un timing: primero, optimizar la recuperación fisiológica y entrenar patrones amplios; después, focalizar en la práctica concreta de tareas cuando se ha establecido una base robusta de control motor.
No excluye otros enfoques ni menosprecia su efectividad: Aunque su discurso resalta a menudo la exploración motora no orientada a tareas, Krakauer no rechaza terapias reconocidas como el CIMT (Constraint-Induced Movement Therapy) o programas basados en la función De hecho, admite que, conforme avanza el tiempo de recuperación, la terapia orientada a tareas cobra un papel esencial. Su crítica radica más bien en no precipitar la práctica de tareas cuando existe la posibilidad de lograr una restitución más íntegra.
Revisión crítica de la NTOT en el podcast
1) Confusión entre fases evolutivas postictus y orientación de la terapia
Juan Anaya expone que, según su opinión, la propuesta NTOT a menudo mezcla los enfoques de restauración, compensación y mantenimiento con la distinción entre terapias orientadas o no a la tarea. Por ejemplo, puede inferirse, de los trabajos de Krakauer, que la task-oriented therapy conduce directamente a compensaciones, cuando en realidad la terapia orientada a la tarea también podría, desde un punto de vista teórico, perseguir la restauración (enfatizando la calidad del movimiento y minimizando compensaciones), sobre todo en la fase aguda o subaguda. De acuerdo con varias revisiones sistemáticas de la Cochrane ya expuestos, la terapia orientada a la tarea puede articularse con un enfoque plenamente restaurador si se dispone de una ventana temporal suficiente y de estrategias centradas en la calidad cinemática. Lo que ocurre en la práctica clínica es que gran parte de los pacientes adultos con ictus no tiene potencial para alcanzar (porque no es posible en la actualidad) el nivel premórbido en el miembro superior, y ello obliga a adoptar elementos compensatorios tempranos. Además, nuestra capacidad predictiva sobre la evolución post-ictus es muy limitada en el porcentaje mayor de las personas afectadas: solo podemos hacer buenas predicciones en los casos más y menos afectados. Estudios longitudinales muestran que la mejoría funcional se produce a menudo en un período relativamente corto tras el ictus (3 o 4 meses). Pasada la fase subaguda, la plasticidad espontánea disminuye, y la terapia pasa a orientarse más hacia la independencia en la vida diaria, con compensaciones.
Por otro lado, el propio Krakauer en 2006 reconoce que la restitución estructural postictus depende en gran medida de un proceso biológico sobre el cual el terapeuta tiene limitada influencia. Desde esta perspectiva, resulta paradójico que se oponga a la task-oriented therapy en base a que favorece supuestamente la compensación, cuando teóricamente existen modelos orientados a la tarea que se centran primero en la calidad del movimiento y la minimización de compensaciones. Otra cosa es que los terapeutas que utilizan la task oriented consideren que es interesante o tiene potencial clínico centrarse en el how cuando la recuperación funcional es tan limitada temporalmente.
En definitiva, la task-oriented therapy no equivale estrictamente a compensación inmediata, sino que puede emplearse en clave restauradora, siempre que se planifique un trabajo temprano y dirigido a la calidad del patrón motor. Que la práctica clínica tienda a un enfoque más compensatorio se debe, en muchos casos, a la realidad de la población afectada: adultos con secuelas complejas que, en su mayoría, no van a recuperar por completo el nivel motor premórbido, con independencia del modelo de tratamiento que se use.
Por tanto, una de las críticas más fuertes que lanza la NTOT es contra la compensación. Se la acusa de bloquear la restitución motora. Sin embargo, diversos estudios con alto impacto han demostrado que las compensaciones funcionales también estimulan mecanismos de reorganización en el sistema nervioso.
El Dr. Sánchez Cabeza explicó: El sistema nervioso central compra lo que le sirve. Si no puede hacer algo, busca una alternativa. Y cuando pueda, si le ofreces otra mejor, cambiará.
En la práctica clínica, forzar la supresión de toda compensación sin garantizar una alternativa viable no mejora la recuperación. Al contrario: reduce la participación, incrementa la frustración y puede derivar en no uso aprendido.
2) Limitación en transferencia y generalización
La teoría que subyace a la non-task oriented therapy descansa sobre la presunción de que los esquemas motores globales se transferirán y generalizarán a múltiples contextos. Sin embargo, las lesiones que suelen acompañar al ictus (por ejemplo, en cápsula interna, cerebelo o ganglios basales) pueden comprometer gravemente la capacidad de aprendizaje implícito y la transferencia de lo aprendido a tareas funcionales.
Distintos ensayos clínicos y revisiones (por ejemplo, Veerbeek et al., 2014) señalan que, en pacientes con afectación de estructuras subcorticales , la retención y la transferencia de habilidades motoras se ven significativamente mermadas.
Esto se explica por la alteración de redes fundamentales en la consolidación del
aprendizaje procedimental (circuitos cortico-subcorticales). Asimismo, en trastornos cerebelosos postictus, la capacidad de adaptación motora y de ajustar patrones de movimiento a entornos nuevos se ve muy reducida. En esos casos, la práctica genérica no se traduce automáticamente en beneficios funcionales, ya que el cerebelo es crucial para el error-based learning y la calibración motora La non-task oriented therapy podría funcionar mejor en pacientes con afectación prácticamente motora pura (por ejemplo, una lesión muy localizada en la cápsula interna que no comprometa cognición, feedback somatosensorial ni motivación). Sin embargo, este subgrupo clínico es reducido frente al amplio espectro de ictus con alteraciones mixtas (lenguaje, atención, función ejecutiva, motivación, etc.). La dificultad de iniciar y sostener la práctica exploratoria intensiva también limita el impacto de un enfoque tan centrado en la variabilidad.
Si bien el entrenamiento no orientado a la tarea puede generar mejoras motoras en modelos ideales de ictus (hemiparesia pura, motivación y recursos cognitivos intactos), la heterogeneidad real de los pacientes con ictus introduce una barrera notable a la generalización. Por ello, la supuesta ventaja universal de trabajar primero la pureza del movimiento antes de la tarea puede quedar diluida si el paciente carece de los fundamentos neurocognitivos que permitan transferir dichas habilidades.
Por tanto, uno de los grandes vacíos de la NTOT, para nuestras invitadas, es la transferencia a la vida diaria. Muchos estudios no miden el impacto funcional más allá de escalas analíticas (por ejemplo, la FMA) o de laboratorio (análisis cinemáticos).
Como explicó el Dr. Ángel Sánchez: Puedes mejorar 20 grados la flexión de hombro en una escala, pero si no usas ese brazo en la vida real, ¿qué sentido tiene?
Además, la transferencia y la generalización requieren que el entorno terapéutico tenga atributos similares al entorno real. Y esto no suele cumplirse en los diseños virtuales de NTOT.
3) Diferenciar el efecto entrenamiento del verdadero aprendizaje motor
Con frecuencia, se confunden los avances observados en entornos controlados (mejora del rendimiento en una tarea repetitiva y estereotipada) con el aprendizaje motor genuino, que por definición implica retención, transferencia y generalización.
Investigaciones en neurorrehabilitación subrayan que un pico de rendimiento dentro de la sesión no siempre refleja un aprendizaje consolidado.
De hecho, es habitual que la ejecución mejore mientras se practica de forma masiva (efecto de repetición), pero luego no se sostenga una vez se retiran los apoyos del entorno o se cambian las condiciones.
En estudios de realidad virtual y videojuegos, se aprecia que los participantes pueden progresar rápidamente en la actividad específica diseñada (por ejemplo, un videojuego de alcance y agarre), pero ese progreso no siempre se traslada a las actividades de la vida diaria, a menos que haya un nexo claro entre lo practicado y el entorno real.
Desde la perspectiva de la práctica clínica, la ganancia puramente intra-sesión (rendimiento) con ejercicios no orientados a la tarea puede responder a una automatización parcial de un gesto repetitivo, sin que ello provoque cambios tangibles en la funcionalidad cotidiana (por ejemplo, alimentarse, vestirse o manipular objetos con precisión en situaciones reales). Esto es especialmente patente en ensayos que miden la independencia en escalas como el Barthel o la FIM, donde no siempre se observan mejoras correlacionadas con las que sí se ven en tests de rango articular o precisión en un juego virtual.
Por tanto, el efecto entrenamiento puede llevar a la ilusión de progreso si se valora de manera aislada el desempeño en la sesión o en tests muy similares al entrenamiento. El aprendizaje motor verdadero requiere evidencias de retención a medio-largo plazo y de aplicabilidad en contextos variables. En poblaciones con ictus, esto cobra más relevancia porque, como comentamos en el punto anterior, las capacidades de transferencia están a menudo deterioradas. Apostar por un programa eminentemente no orientado a la tarea sin un plan claro para llevar la habilidad a la práctica real puede conllevar mejoras limitadas en actividades significativas.
4) Divulgación en redes sociales y riesgo de generar expectativas poco realistas
Divulgar de forma excesivamente optimista una terapia que promete restituir la función previa al ictus (evitando compensaciones) puede llevar a los pacientes a agarrarse a un clavo ardiendo, sobre todo en un contexto tan vulnerable como el postictus. Dado que solo un mínimo porcentaje de personas experimenta una recuperación prácticamente completa (especialmente en el miembro superior), es fundamental acotar qué tipo de paciente podría beneficiarse realmente de un enfoque non-task oriented.
1. La minoría que recupera la función manual casi premórbida
Múltiples estudios de cohorte y ensayos clínicos apuntan que la recuperación plena de la destreza manual se limita a un porcentaje mínimo de supervivientes de ictus. Por ejemplo, en uno de los artículos de nuestra revisión se destaca que, a los seis meses, solo un grupo muy reducido logra la funcionalidad de la extremidad superior similar a la previa. A ello se suma la interrogante de si este subgrupo no hubiera evolucionado de forma espontánea o con cualquier intervención intensiva. Es decir, su mayor capacidad de recuperación podría deberse, en parte, a una afectación estructural más leve o a otros factores biológicos favorables.
2. La heterogeneidad del ictus como entidad clínica:
Como se comentó más arriba, bajo la etiqueta de ictus se engloban fenómenos muy diversos en términos de localización, extensión de la lesión, repercusión sensorial, cognitiva y conductual, y estado general del paciente. No es lo mismo un infarto lacunar en la cápsula interna que una hemorragia extensa con afectación cortical difusa. De hecho, en el ámbito de neurociencia clínica, definir fenotipos postictus es cada vez más frecuente. Factores como la presencia de apatía, déficit de atención, alteraciones del lenguaje o neglect atencional reducen drásticamente la capacidad de participación activa y la plasticidad dependiente de conducta. Por tanto, no puede asumirse que un enfoque motor genérico sea válido para quien presente graves limitaciones cognitivas o estado de alerta disminuido, ya que la ventana real para la exploración masiva de movimientos sería mínima o inexistente.
Uno de los argumentos recurrentes a favor de la NTOT es que ofrece un entorno más motivante (por ejemplo, a través de realidad virtual o videojuegos). Pero ¿es eso cierto? Como señaló Inmaculada Vico:
La motivación no está en el videojuego, está en la persona. Yo he tenido pacientes hiper motivados poniendo tacos y conos. Lo que cuenta es el sentido que le das.
Desde la evidencia neurobiológica, la motivación es necesaria para la adherencia al tratamiento, pero lo que realmente induce cambios en la reorganización cortical es la significación de la tarea. Y eso solo puede lograrse cuando el paciente siente que lo que practica le sirve para su vida real.
3. Necesidad de un cribado preciso y de un mensaje prudente
A la hora de divulgar propuestas innovadoras como la non-task oriented therapy, resulta esencial delimitar qué perfil de paciente se ajusta a dichos protocolos. En especial, habría que definir criterios neurológicos, funcionales y cognitivos que permitan esperar un cierto grado de transferencia y de adherencia. En entornos clínicos, la experiencia acumulada de nuestras invitadas al podcast con los revela que la mayoría de las personas con ictus no pueden someterse a entrenamientos de alta intensidad sin compensar, ya sea por limitaciones en la movilidad, en la cognición o por un entorno sociofamiliar poco propicio.
4. Implicaciones éticas y clínicas
Generar expectativas irreales puede conducir a la frustración del paciente y de la familia, sobre todo si, tras varios meses de intento de restitución pura, no se logran avances funcionales tangibles. Por ello, los principios de autonomía y veracidad demandan una información rigurosa y matizada: aclarar que los casos con recuperación motora completa en miembro superior post-ictus son la excepción, no la regla, y que no existe unanimidad en la literatura sobre la superioridad de un enfoque puramente no orientado a la tarea en un rango amplio de fenotipos tras ictus.
5) Casos milagro, legitimidad de la compensación y fases restaurativas vs. compensatorias
5.1. El fenómeno de los casos milagro y el sesgo de atribución:
En ocasiones, como terapeutas, nos encontramos con pacientes que parecen recuperar gran parte de su función motora a pesar de la magnitud inicial de la lesión. Es tentador atribuir ese resultado extraordinario a nuestra intervención y, en particular, a un enfoque restitutivo o no orientado a la tarea. Sin embargo, suele haber una multitud de factores que explican estos desenlaces atípicos.
a) Sesgo de atribución: Los trabajos de Krakauer arriba comentados enfatizan la naturaleza biológica de la recuperación postictus y la variabilidad inherente a la plasticidad humana. Aunque estos casos milagro se exhiben a menudo para justificar un determinado método terapéutico, la verdadera causa suele guardar relación con la menor extensión de la lesión, la buena reserva premórbida, la motivación del paciente, el entorno sociofamiliar y la posible plasticidad espontánea. Los pacientes con un daño más leve (o con afectaciones subcorticales puntuales) tienen mayores probabilidades de recuperar funcionalidad con cualquier terapia intensiva, lo cual dificulta extraer conclusiones sólidas sobre la superioridad de un método.
b) Responsabilidad profesional: Atribuir de forma acrítica la mejora de estos pacientes a una intervención concreta puede generar una propaganda engañosa y expectativas poco realistas. El profesional debe mantener una actitud escéptica y, como se suele plantear en enfoques de dinámica de sistemas, que el paciente ha mejorado a pesar de la intervención, no necesariamente gracias a ella. Desde el punto de vista ético, conviene transmitir a los familiares y al propio paciente que cada ictus y cada trayectoria de recuperación son únicos, y que la literatura científica sigue sin respaldar la idea de que un programa no orientado a la tarea sea la única vía para lograr dichas recuperaciones excepcionales.
5.2. El mito de que la compensación destruye la posibilidad de restauración:
Existe la creencia de que, si se permite a los pacientes compensar en fases tempranas (por ejemplo., con ayudas técnicas, férulas o adaptaciones cotidianas), se arruina el potencial de recuperación. Sin embargo, las investigaciones en aprendizaje motor y en neurorrehabilitación no sustentan la idea de que el uso de compensaciones bloquea de forma irreversible la neuroplasticidad.
a) Evidencia en aprendizaje motor: Estudios clásicos en aprendizaje motor señalan que la plasticidad no es un proceso lineal que se cierra inmediatamente cuando se introduce una estrategia compensatoria. Es más, en muchos ECAs, los pacientes que usan ayudas técnicas no muestran un peor desempeño si posteriormente logran recuperar fuerza o control motor suficiente como para abandonar la compensación.
b) Fase aguda, confort y práctica: Dejar al paciente sin apoyos puede ocasionar fatiga, desmotivación o incluso impedir la repetición de movimientos necesarios para el tratamiento. Dar más herramientas (sillas de ruedas, órtesis, adaptaciones…) puede favorecer la participación y la constancia en la práctica, puntos básicos en cualquier aprendizaje motor. En el caso de que aparezca la posibilidad biológica de restitución verdadera, esas mismas personas abandonarán o reducirán el uso de las ayudas por pura economía motora: si pueden mover el brazo con un mayor grado de normalidad, tenderán a hacerlo sin férulas, bastones o patrones compensatorios.
c) Fenotipo sin potencial de restauración real: Existe un importante porcentaje de pacientes cuyo sistema motor no posee una capacidad de restauración significativa. Para ellos, retrasar la adopción de compensaciones o ayudas técnicas podría suponer una pérdida valiosa de tiempo en el que podrían estar mejorando su autonomía funcional dentro de sus limitaciones. En tales casos, la intervención orientada exclusivamente a la restauración pura puede resultar infructuosa o incluso perjudicial en términos de calidad de vida, al privarles de estrategias que faciliten su participación en la vida diaria.
5.3. El ejemplo del deporte de alto rendimiento y la práctica no orientada
En el deporte de élite, se experimentan formas de entrenamiento virtual o con entornos artificiales solo cuando la práctica en el entorno real no es viable (por ejemplo, simular condiciones extremas, prácticas intensivas de golpeos imposibles en campo real). Este principio de complementariedad contrasta con la generalización que se hace a veces en neurorrehabilitación, donde se promueve la práctica no orientada sin una justificación clara de por qué no se puede entrenar la tarea real.
a) Un ejemplo en el podcast: referencia a Rob Gray, How we learn to move, que defiende la utilidad de simulaciones y prácticas enfocadas en la variabilidad del movimiento, siempre que resulten imposibles en el entorno real, o como un complemento para ampliar la biblioteca motora en casos concretos. Sin embargo, la práctica en el deporte de élite busca, sobre todo, acercar lo entrenado a las demandas reales de la competición. Por ello, la mayoría de los entrenamientos sí son task-oriented, solo se recurre a entornos virtuales o no orientados para aspectos puntuales que no se puedan trabajar en entorno, por lo que sea.
b) Transposición a neurociencia clínica: Si en deportistas sin daño neurológico el recurso a simulaciones no orientadas es limitado y muy específico, en pacientes con ictus, cuyos recursos neuromotores y cognitivos están mermados, tiene aún menos sentido prescindir de la práctica orientada a la función real, salvo en circunstancias muy concretas (limitaciones de seguridad, fatiga extrema, imposibilidad de acceso a un entorno real...). En términos de eficacia, la literatura sugiere que la práctica orientada a tareas cotidianas, debidamente dosificada, produce resultados más directos en la independencia funcional. Tambien, como comás aentamos más arriba, hay aue tener en cuenta el efecto cero-suma: tiempo invertido en restaurar vs. tiempo invertido en compensar. En muchos pacientes, insistir en la restauración cuando no hay potencial real conlleva que se pierda un tiempo muy valioso que podría dedicarse a implantar compensaciones, aprender nuevas estrategias y optimizar su funcionalidad en la vida diaria. Este es el llamado efecto cero-suma: el tiempo invertido en un enfoque no productivo resta oportunidades de practicar habilidades efectivas.
Según una perspectiva pragmática, se insiste en que la terapia debe buscar el mayor rendimiento funcional en el menor plazo posible, siempre respetando las posibilidades de plasticidad. Cuando la evidencia clínica indica que la restitución estructural no es factible (por la gravedad de la lesión, la edad, las comorbilidades...), posponer la compensación no solo no conduce a una restauración milagrosa, sino que puede empeorar la calidad de vida a corto y medio plazo. Desde la perspectiva del aprendizaje motor y la motivación, insistir en una recuperación improbable genera frustración y afecta la adherencia del paciente, generando un círculo vicioso que puede derivar en menor participación global, al generar una predicción negativa de resultados.
6) Riesgo de interpretaciones simplistas y cuestionamiento de la relación coste - efectividad
a. El Método Bobath y la historia de la no-tarea: El abordaje clásico derivado de las teorçiasdel matrimonio Bobath en los años 70 ya planteaba la necesidad de entrenar patrones de movimiento correctos antes de que el paciente realizara la tarea funcional. Sin embargo, la literatura actual, tiende a mostrar que, si bien ciertos aspectos del control postural y del movimiento global son relevantes, la práctica directa de tareas mantiene un peso fundamental en la mejora de la independencia. En un entorno clínico como el español, con una tradición de décadas de neurofacilitación, jerarquismo y correctivismo, que ya han sido superados por la evidencia científica actual, defender de forma simplista la NTOT con videojuegos y realidad virtual podría alejar a terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y otros profesionales (sobre todo en formación) de la importancia de trabajar con objetivos claramente funcionales, ya sea con o sin compensaciones, según el fenotipo y la evolución del paciente.
b. El escaso porcentaje de pacientes con afectaciones motoras puras y la necesidad de recursos elevados: La gran mayoría de supervivientes de ictus en España (y en muchos otros contextos) presenta un cuadro mixto con componentes sensoriales, cognitivos o conductuales asociados. Para un subgrupo tan limitado de x (aquellos que podrían aprovechar una práctica altamente intensiva de reclutamiento sin compensaciones y con alta capacidad de transferir), ¿compensa instaurar protocolos avanzados de NTO con equipamiento costoso y gran dedicación de tiempo?
Las estadísticas indican que los ictus puros motores son minoritarios. En la práctica, muchos pacientes exhiben factores limitantes (disminución de la alerta, neglect, afectación sensitiva, afasia, compromiso cognitivo, etc.) que ponen en duda la posibilidad de un entrenamiento intensivo centrado en patrones limpios sin compensaciones. Además, como ya hemos comentado, la importancia de ajustar la terapia a la heterogeneidad clínica y de optimizar la asignación de recursos, recomendando priorizar intervenciones con evidencia robusta y escalable.
c. Costes en equipamiento y personal: Los entornos de realidad virtual, robótica o gamificación intensiva demandan una inversión económica considerable. Para pacientes con alto potencial de recuperación espontánea o con afectaciones leves, la mejora puede producirse independientemente del equipamiento caro, y para aquellos con secuelas graves, el retorno funcional de la NTO pura puede ser muy limitado. En un sistema sanitario con recursos restringidos, como el español, cada hora de fisioterapia altamente especializada tiene un coste elevado. Si solo un porcentaje mínimo de la población postictus puede beneficiarse de la NTOT tal y como se concibe en los laboratorios de referencia, se genera una desproporción entre la inversión requerida y el número de usuarios que obtendrían un beneficio claro.
Aunque la NTO pueda ser un enfoque interesante para un nicho muy concreto de pacientes (fase aguda - subaguda, afectación motora pura, sin grandes barreras
cognitivas), su implementación generalizada no está respaldada por metanálisis que demuestren un mejor perfil de coste-efectividad que la práctica funcional o el abordaje mixto (combinación de entrenamiento de la tarea y ejercicios exploratorios). En varias revisiones se hace hincapié en que, para justificar una tecnología costosa en neurorrehabilitación, debe evidenciarse una mejora funcional clínicamente significativa y superadora de los métodos convencionales (o al menos equivalente, pero con ventajas en motivación, accesibilidad o escalabilidad). Si el caso de uso es restringido y la población diana minúscula, el balance se vuelve muy cuestionable. En términos de política sanitaria, introducir un programa intensivo de NTOT con realidad virtual quedaría probablemente por detrás de intervenciones como la terapia orientada a tareas de alta intensidad, apoyada por evidencia sólida y mayor aplicabilidad transversal.
Conclusión: ¿Qué se ha publicado que defienda el uso de la no orientada a la tarea?
Por seguir con el ejemplo planteado, el Dr. John Krakauer ha estado involucrado en investigaciones relacionadas con el uso de tecnologías innovadoras, como el sistema MindPod Dolphin, para la rehabilitación motora tras un ictus. El ensayo clínico SMARTS2, publicado en 2021, comparó la eficacia de una experiencia de neuroanimación (MindPod Dolphin) con la terapia ocupacional convencional en pacientes con ictus subagudo. Los resultados indicaron que ambas intervenciones, administradas con alta intensidad, fueron igualmente efectivas en la recuperación del miembro superior, sugiriendo que la cantidad e intensidad de la práctica podrían ser más determinantes que el contenido específico de la tarea. Se midió el output funcional, con escalas centradas en el impairment (nada que evalúe participación o motivación). Además, se está llevando a cabo un ensayo clínico titulado Translating SMARTS 2: the Integration of Video Gaming Technology Into Traditional Rehabilitation que investiga la incorporación de tecnologías de videojuegos, como el MindPod Dolphin, en la rehabilitación temprana post-ictus. Este estudio busca evaluar la seguridad y factibilidad de utilizar estas tecnologías en fases agudas y subagudas de la recuperación.
Respecto a la evidencia científica más robusta, aunque el estudio SMARTS2 mostró que la neuroanimación es tan efectiva como la terapia ocupacional convencional, es importante considerar factores como el costo y la accesibilidad. Las tecnologías como estas pueden ser costosas y menos accesibles en entornos con recursos limitados. Por otro lado, revisiones sistemáticas han demostrado que el entrenamiento orientado a tareas es efectivo para la recuperación del miembro superior en adultos con ictus, tanto en entornos hospitalarios como domiciliarios.
Juan Anaya reflexiona en el podcast: A mí me parece terrible que alguien quiera venderte algo y, tras estudiarlo, lo único que pueda decir es que es igual que lo que ya se hacía, pero más caro.
Por tanto, nos planteamos en el podcast:
¿Es justo hacer depender la recuperación de si puedes pagar o no una máquina?
¿Qué implicaciones tiene para la equidad en salud?
¿Es ético vender como revolucionario un enfoque que no supera al tratamiento convencional?
Inma Vico, terapeuta ocupacional, lo resumió así: Bastante pelea tenemos para defender nuestra profesión como para ahora decir que la ocupación ya no importa.
En conclusión, aunque las tecnologías innovadoras ofrecen nuevas herramientas para el tratamiento, la terapia ocupacional basada en entrenamiento orientado a tareas, sigue siendo una opción efectiva y más accesible para la mayoría de los pacientes.
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