Factores PREDICTIVOS en MIEMBRO SUPERIOR tras ICTUS
- janayaojeda
- 12 may
- 6 Min. de lectura
Actualizado: 22 may
Capítulo del podcast de la Fundación AISSE sobre pronóstico tras ictus, con los fisioterapeutas Juan Anaya y Javier Sánchez Aguilar
La recuperación de la extremidad superior (ES) tras un ictus constituye un desafío clínico y científico de primer orden. Los pacientes y sus familias suelen plantear preguntas complejas sobre la posibilidad de recuperar la mano o volver a mover el brazo como antes. Aunque ningún algoritmo puede predecir con un 100 % de certeza la evolución de cada persona, la investigación reciente ha desarrollado métodos estadísticos y escalas clínicas que ayudan a formular predicciones más precisas y a planificar la rehabilitación.
En la práctica clínica, las fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, psicólogas y personal médico se basan en escalas de valoración validadas (por ejemplo, Action Research Arm Test, Fugl-Meyer, SAFE, Motricity Index...) para estimar el potencial de recuperación. Además, la neuroimagen y la estimulación magnética transcraneal (TMS) pueden complementar la evaluación clínica en la fase aguda o subaguda, especialmente cuando existe un déficit severo de la vía córtico-espinal.
FACTORES PRONÓSTICOS GLOBALES Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Como ya comentamos en la entrada sobre factores pronósticos de marcha autonóma tras ictus, distintos estudios y revisiones han identificado factores de pronóstico globales en la rehabilitación del ictus. Entre ellos destacan:
Edad avanzada: se asocia a menor reserva neuroplástica y, en general, a peores resultados funcionales.
Severidad del déficit inicial: un NIHSS alto o una escala Barthel muy baja suelen correlacionarse con menor margen de recuperación.
Presencia de heminegligencia o afasia: añaden complejidad a la rehabilitación motora, pues interfieren en la capacidad de procesar la información o de comunicarse.
Tiempo transcurrido hasta el inicio de la rehabilitación: un inicio tardío se relaciona con menor probabilidad de recuperar movimientos finos y destrezas manuales.
Para investigar estos factores, tradicionalmente se han usado modelos de regresión. En años recientes, han cobrado importancia los modelos basados en redes neuronales y los análisis de clúster, capaces de detectar subgrupos y patrones complejos de recuperación. Pese a las diferencias metodológicas, la evidencia converge en señalar que el diagnóstico precoz de la gravedad del ictus, sumado a la información funcional inicial, permite establecer un pronóstico aproximado de la evolución de la extremidad superior.
Capitulo del podcast Hemispherics en el que el fisioterapeuta Javier Sánchez Aguilar hablas sobre factores predictores de la función de la extremidad superior tras ictus
RECUPERACIÓN SENSOROMOTRIZ DEL MIEMBRO SUPERIOR: ESCALAS Y REGLAS
1. Escala Fugl-Meyer y la recuperación proporcional:
La escala de Fugl-Meyer (FMA) para el miembro superior es uno de los instrumentos más empleados para evaluar la gravedad de la paresia y seguir la evolución motora. A raíz de numerosos estudios, se describió la llamada recuperación proporcional: un porcentaje fijo de mejora (alrededor de un 70 %) respecto al déficit inicial para un amplio grupo de pacientes, salvo en aquellos con lesiones muy extensas. Sin embargo, esta regla no se cumple en aproximadamente un 20–30 % de los casos (pacientes con afectación severa), lo que dio pie a proponer modelos más complejos.
2. Algoritmo PREP2:
El algoritmo PREP2 (Predicting Recovery Potential 2) es un método consolidado para predecir la funcionalidad manual (basada en la escala ARAT) a los 3 meses post-ictus. Combina:
SAFE (Shoulder Abduction + Finger Extension).
Edad.
Potenciales Evocados Motores (TMS-MEP)
NIHSS, únicamente si los MEP son negativos
El resultado final clasifica la recuperación en cuatro categorías: Excelente, Buena, Limitada y Pobre. PREP2 ha mostrado una precisión predictiva aceptable en la fase aguda (primeros 7 días), aunque su exactitud desciende si se aplica más tarde o en pacientes con déficit sensorial y/o cognitivo no valorado.
3. Valoración sensorial y rendimiento bimanual
La función sensorial (estereognosia, propiocepción, tacto fino...) resulta crítica para actividades manuales, especialmente las que involucran agarre y manipulación de objetos pequeños. Cuando el ictus es leve (NIHSS <3) y se preserva la estereognosia, el pronóstico de uso bimanual es mejor que si se registra una afectación sensorial significativa (por ejemplo, si la Nottingham Sensory Assessment <18). En casos de ictus moderado o grave (NIHSS >6), la predicción se inclina hacia una recuperación limitada, requiriendo abordajes compensatorios más intensivos.
APLICACIONES PRÁCTICAS EN NEUROREHABILITACIÓN
Identificación de los extremos: Es relativamente fácil prever que un paciente con paresia leve y SAFE >5 tendrá un alto potencial de recuperación (Excelente), mientras que un paciente con hemiparesia muy severa, NIHSS alto y MEP negativos tenderá a un resultado Pobre. El reto mayor se sitúa en los niveles intermedios, donde los algoritmos son menos precisos.
Planificación general de la intervención:
Categorías Excelente/Buena: Trabajo orientado, en principio, a restauración funcional, reforzando la precisión y minimizando compensaciones posturales, hasta alcanzar meseta de la restauración.
Categoría Limitada: Combinación de ejercicios de restitución (fuerza, estrategias premórbidas) con estrategias adaptativas en las AVD (uso de ortesis, soporte externo...).
Categoría Pobre: Enfocar la terapia en la prevención de complicaciones (dolor, subluxación de hombro), sumado a la promoción de la funcionalidad global mediante la otra extremidad.
Colaboración transdisciplinar: La fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional pueden aprovechar escalas como SAFE, FM y ARAT para guiar la rehabilitación motora y funcional, mientras que el apoyo de la neuropsicología ayuda a manejar déficits cognitivos o atencionales que merman la recuperación. Asimismo, la logopedia interviene si existen problemas de afasia y el personal médico/neurológico supervisa el estado global, la espasticidad y el manejo farmacológico.
Evaluación continua: Realizar mediciones seriadas (semana 1, semana 2–3, mes 3) permite identificar mejoras y ajustar objetivos. A medida que la evidencia crece, surge la posibilidad de usar sistemas de tele-evaluación rápida (por ejemplo, FOCUS, Fast Outcome Categorization of the Upper Limb After Stroke) y analizar un subconjunto de tareas del ARAT, especialmente útil en contextos de telemedicina.
CONCLUSIONES
La predicción de la función de la extremidad superior tras un ictus es un campo en rápido desarrollo. Estudios recientes destacan la importancia de escalas clínicas simples (SAFE, NIHSS, Fugl-Meyer, ARAT), junto a biomarcadores neurofisiológicos (TMS-MEP) para refinar las probabilidades de recuperación. Aunque los modelos como PREP2 han mejorado la precisión de las predicciones, todavía se requieren ajustes (sobre todo en los casos intermedios) y considerar factores como la motivación, la participación activa del paciente y la afectación sensorial o cognitiva. Con una visión transdisciplinar y evaluaciones repetidas a lo largo del proceso, los profesionales pueden fundamentar mejor sus decisiones, mejorar la comunicación con el paciente y la familia, y optimizar la eficacia de la terapia en cada fase de la recuperación.
Referencias:
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