Capítulo 16 del podcast #NEUROconCIENCIA "Una tarde con la Praxis" en Spotify
Nuestro neurofisioterapeuta Juan Anaya Ojeda abrió el ciclo benéfico #NEUROconCIENCIA en 2020 con un seminario online, en plena pandemia del COVID19, acerca de los fundamentos de la praxis, sus alteraciones clínicas (apraxia y dispraxia) y algunas reflexiones en torno al abordaje transdisciplinar. Os dejamos un resumen, el enlace a YouTube y al podcast, con el objetivo de ofrecer una explicación útil para la práctica clínica, poniendo de relieve la necesidad de un enfoque cooperativo que implique a todo el equipo terapéutico.
Concepto de praxis y su lugar en las funciones cognitivas
La praxis puede definirse, a grandes rasgos, como la capacidad de generar y ejecutar acciones motoras intencionales, previamente aprendidas y con un propósito. Es la función cognitiva que nos permite, por ejemplo, usar correctamente las herramientas de la vida diaria (cuchara, bolígrafo, peine...), llevar a cabo secuencias de acción más complejas (vestirnos, cocinar...) y responder de manera adecuada a las demandas del entorno.
Este carácter híbrido de la praxis (motor y cognitivo al mismo tiempo) la ubica en una interfaz que involucra el control voluntario del movimiento, la integración perceptiva, la memoria de acciones previas, la anticipación y la resolución de problemas. Se diferencia de movimientos puramente reflejos o automatismos elementales porque en la praxis interviene, de forma decisiva, la corteza cerebral: planificamos el acto, lo secuenciamos y lo ajustamos a la situación real.
Tradicionalmente, la apraxia se ha descrito como la pérdida (en un paciente adulto que ya había adquirido esa habilidad) de la capacidad de realizar acciones voluntarias aprendidas, en ausencia de un déficit motor o sensitivo primario que lo explique. En población infantil, se suele hablar de dispraxia cuando el problema radica en no llegar a adquirir adecuadamente ciertas acciones y patrones de movimiento durante el desarrollo.
Breve recorrido histórico y terminológico
Las primeras descripciones de la apraxia (finales del siglo XIX) ponían el énfasis en la imposibilidad de llevar a cabo actos motores intencionales a pesar de disponer de fuerza suficiente y de no existir alteraciones sensoriales significativas. Esto llevó a una definición de apraxia basada en lo que no era (ausencia de parálisis, ausencia de agnosias, etc.), quedando la propia función práxica algo difusa.
En la actualidad, buena parte de la literatura coincide en considerar la praxis como una función compleja, que requiere:
Un control voluntario y no meramente automático del movimiento.
Un componente de significado o finalidad (la acción va guiada por un propósito).
La capacidad de integrar el entorno y las propias capacidades (sensoriales, cognitivas, motoras...).
Estar previamente aprendida, es decir, se automatizó en algún momento previo.
La dispraxia, por su parte, alude a la dificultad en el desarrollo de determinadas secuencias motoras o interacciones sensoriomotoras, cuando por edad y experiencia se esperaría que la niña o el niño pudiera ejecutarlas con normalidad (por ejemplo, en el manejo de herramientas cotidianas o en la coordinación visomotora). Es decir, es un trastorno del proceso de automatización.
Interfaz entre lo voluntario y lo automático: la clave de las alteraciones práxicas.
Un aspecto relevante para entender la clínica de la apraxia es la llamada disociación automático-voluntaria: la persona, en ocasiones, puede realizar de manera más aceptable la misma tarea cuando la inicia sin pensar explícitamente en ella, pero fracasa si se le pide de manera directa, si lo intenta conscientemente o si la tarea cambia ligeramente de contexto. Por tanto, se define como la caída en el rendimiento del automatismo al aumentar la demanda atencional explicita sobre la tarea. Es un signo complejo de explicar, a menudo, el paciente (o su familia) no comprenden por qué, en unos momentos, parece desempeñarse mejor que en otros, lo cual genera confusión y frustración. Además, también puede confundirse en ocasiones con la inconsistencia que caracteriza a muchos trastornos neurológicos funcionales.
En contextos conocidos y altamente rutinarios (su casa, unos cubiertos especificos...), la persona puede desenvolverse relativamente bien porque se apoya redes más automáticas o subcorticales.
En situaciones nuevas, demandantes de atención, o cuando se le solicita la acción de forma explícita, la ejecución empeora.
Esto se explica por la gran dependencia de la praxis respecto a la corteza cerebral y los circuitos frontoparietales: cuando es preciso subir el control al plano voluntario y atento, afloran los déficits.
Tipos de errores en la apraxia: semiologías ideatoria e ideomotora
Aunque en la práctica clínica los déficits práxicos suelen solaparse, es habitual distinguir dos grandes grupos de errores según su semiología:
Ideatoria: Se caracteriza por errores de planificación general, son más cognitivos en su expresión:
Uso inadecuado de objetos, en referencia a su conceptualización, mejor uso o partes del cuerpo implicadas (por ejemplo, intentar ponerse un calcetín en la rodilla o girar la cuchara de forma que esté al revés). Así, son típicos los fallos conceptuales en la relación entre objeto-acción (no reconocer bien la forma más efectiva de utilizar un utensilio o confundirlo con otro).
Alteraciones en la secuencia de pasos (desorden, repeticiones o bloqueos al cocinar, vestirse...).
No lograr reproducir de manera fluida, por ejemplo, gestos con la mano o acciones simples (imitar aplausos, saludar, levantar un vaso).
La persona tiene problemas con la idea o del plan correcto para llevar a cabo la acción, aunque no se observen déficits motores primarios. Suelen ser lesiones que implican áreas frontales (regiones más relacionadas con la planificación y funciones ejecutivas) o bien regiones parietales/temporales que afectan la representación conceptual del objeto y de la acción.
Semiología ideomotora: En estos casos, la persona sí tiene una conceptualización adecuada de lo que quiere hacer y para qué sirve el objeto, pero fracasa en la ejecución precisa del movimiento:
Dificultades para ajustar la forma y orientación de la mano al objeto (dismetrías, movimientos torpes, agarres imposibles).
Temblor o espasmo inconsistente, cuando se concentra en la acción, normamente circunscritos a un entorno o tarea determinado (por ejemplo, el temblor aparece al comer, pero no al tocar un instrumento).
Se suele ver en lesiones de corte premotor o en circuitos frontoparietales que convergen en la preparación y ajuste de la secuencia motora. El paciente sabe lo que quiere hacer, pero su miembro no responde como esperaba cuando la acción se hace explícita (a menudo, incluso, son conscientes del déficit, de forma que se frustran por la mala ejecución y entran en bloqueo por el círculo vicioso error - hiperivgilancia - error).
Neuroanatomía básica
Aunque no existe un área exclusiva de la praxis, los datos de neuroimagen y la correlación clínico-patológica destacan zonas críticas en el hemisferio dominante para el miembro superior, principalmennte (izquierdo en diestros). De forma esquemática:
Regiones premotoras y motoras suplementarias (frontal medio y superior):
Predomina la semiología ideomotora.
Alteraciones de la programación de la acción y la coordinación bimanual.
A menudo, puede afectar de forma bilateral, aunque predomine en la mano derecha.
Lóbulo parietal inferior y área parietal posterior:
Integración sensoriomotora, esquema corporal y orientación visoespacial.
Puede generar tanto errores de tipo ideatorio (si afecta la representación de uso de objetos) como ideomotores.
Lesiones en parietal derecho se relacionan más con fenómenos de heminegligencia izquierda, pero también se describen apraxias que se solapan con desórdenes atencionales y espaciales.
Regiones temporales posteriores (hemisferio dominante):
Contribución a la memoria semántica y al reconocimiento de acciones/objetos.
Su lesión cursa a veces con las llamadas apraxias conceptuales, donde la persona desconoce la función o la forma correcta de uso de herramientas.
Aproximaciones a la evaluación
Dado el carácter multifactorial de la praxis, la evaluación transdisciplinar (neuropsicología, terapia ocupacional, fisioterapia, logopedia...) resulta fundamental. Si bien existen baterías y test formales (por ejemplo, algunas inspiradas en la Batería de Florida, etc.), muchos profesionales enfatizan la necesidad de una valoración ecológica y funcional:
Observación directa en actividades de la vida diaria y uso de objetos reales: grabar en vídeo cómo se viste, manipula utensilios...
Análisis detallado de los errores: ¿fallan los pasos, la orientación del utensilio, la secuenciación? ¿Aparecen bloqueos, perseveraciones, desvíos en la trayectoria?
Disociación automático-voluntaria: ¿empeora al verbalizarle la petición o al modificarle el contexto habitual?
La colaboración con el entorno familiar y la propia persona es clave para caracterizar mejor los déficits y planificar el abordaje terapéutico.
Intervención y abordaje transdisciplinar
Principios generales
Atender al tipo de error principal (semiologia): si predomina la semiología ideatoria, se pondrá el acento en clarificar la secuencia, reducir la complejidad de pasos, emplear guías visuales o verbales sencillas, anticipar qué se va a hacer.
Fomentar la automatización: en la semiología ideomotora, pueden ayudar las adaptaciones de útiles (cucharas con mango engrosado, prendas con velcro...) o estrategias que reduzcan la sobrecarga atencional.
Contexto y práctica funcional: cuanto más se aproximen las actividades al entorno real de la persona, mayor probabilidad de éxito y de uso en la vida diaria.
Papel de los distintos profesionales
Terapia ocupacional: análisis de las tareas significativas, diseño de adaptaciones, entrenamiento en secuencias funcionales y coordinación con los cuidadores.
Fisioterapia: intervención sobre las alteraciones motoras secundarias (tono, dismetrías, compensaciones posturales) y facilitación del control voluntario de los segmentos corporales, en caso de que sea posible.
Psicología: valoración específica de la atención, memoria, funciones ejecutivas y reconocimiento, para diferenciar entre un trastorno práxico primario y otras alteraciones cognitivas.
Logopedia: relevante cuando existe apraxia orofacial o alteraciones en la programación motora del habla, así como en la comprensión o expresión verbal que dificulte la colaboración en terapias.
Familia y cuidadores: formarlos para que comprendan la inconsistencia del rendimiento, reduzcan la ansiedad del paciente ante los fallos y faciliten entornos más predecibles y accesibles.
En casos pediátricos (dispraxias), la intervención se centra en la adquisición de las habilidades que no han llegado a consolidarse, con mayor énfasis en el juego, la integración sensorial y la práctica repetida, proporcionando apoyo a las familias y a los entornos escolares.
Conclusiones
La praxis constituye una de las funciones más integradoras de nuestro sistema nervioso, en la que convergen la planificación cognitiva, la memoria de acciones, la percepción sensorial y la ejecución motora. Precisamente por ello, los trastornos de la praxis (apraxias o dispraxias) son complejos, con manifestaciones muy variadas que pueden llegar a generar un gran impacto en la independencia y la calidad de vida de los pacientes.
El abordaje transdisciplinar (que incluya a fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, neurólogos, psicólogos...) resulta esencial para abordar tanto la valoración como la intervención. Además, la implicación de las familias y de los entornos cotidianos se revela decisiva para favorecer la práctica, la estructuración contextual y la reducción de interferencias que dificultan la automatización de las acciones.
En definitiva, el estudio de la praxis y de sus trastornos sigue siendo un campo apasionante y en constante evolución, con un amplio abanico de retos prácticos y oportunidades terapéuticas.
Referencias
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