A continuación dejamos un resumen del seminario impartido por el neurofisioterapeuta Manuel J. Quintero Pérez en el VIII Máster de Formación Permanente en Neurofisioterapia de la Universidad Pablo de Olavide, en marzo de 2025. Manuel habló de su perspectiva sobre muchos conceptos en fisioterapia infantil y dio su opinión sobre el estado de la disciplina, esperamos que os resulte interesante:
1. El sistema nervioso como sistema orientado al movimiento
Una de las ideas centrales del seminario es que el sistema nervioso surge, evolutivamente, como una estrategia de adaptación para el movimiento. Se explica que no todos los organismos invierten en un sistema nervioso tan complejo y costoso energéticamente como el humano; sin embargo, los que lo hacen pagan un alto costo metabólico a cambio de una gran capacidad de adaptación. Esta visión es compartida por distintas teorías de la neurociencia del desarrollo, las cuales subrayan que la razón primaria de la existencia de un sistema nervioso complejo es la posibilidad de interactuar con el entorno de manera flexible, sobre todo a través del movimiento en un ambiente cambiante.
Desde un punto de vista de la fisioterapia y la terapia ocupacional, comprender el movimiento como resultado de la interacción entre individuo, entorno y tarea es esencial para el abordaje terapéutico. Cuando se trabaja con población infantil, por ejemplo, se hace hincapié en que el desarrollo motor no es un proceso lineal y predeterminado, sino uno que responde a exigencias ambientales, objetivos personales (del niño y la familia) y a la maduración de sus estructuras neuromusculares.
Para la psicología y la logopedia, esta visión del movimiento se amplía a una concepción integradora: gran parte de las habilidades cognitivas, lingüísticas y de autorregulación se construyen, en buena medida, sobre las bases de la actividad motora y de la exploración corporal del entorno en los primeros años de vida.
Esta perspectiva se alinea con modelos contemporáneos de control motor (por ejemplo., teoría de sistemas dinámicos), que resaltan cómo el comportamiento motor emerge de la interacción continua de factores neurológicos, mecánicos, cognitivos y contextuales.
Comprender el neurodesarrollo en la práctica clínica
Manuel menciona varias veces que, a pesar de que en muchos másteres o formaciones de adultos se ve el tema del neurodesarrollo como algo secundario, es crucial entenderlo para:
Valorar señales de alerta en el lactante o en la primera infancia, incluso si nuestro campo principal son pacientes adultos.
Relacionar alteraciones en edad adulta con posibles causas en etapas tempranas. Muchas patologías neurológicas del adulto podrían tener raíces en procesos de neurodesarrollo alterados (malformaciones, anoxias en perinatalidad, infecciones intrauterinas, etc.).
Evitar caer en enfoques excesivamente teóricos sobre lo normal y lo patológico que no contemplen la variabilidad típica de las primeras etapas de vida. En un aula con profesionales de fisioterapia, terapia ocupacional o logopedia, esto se traduce en la necesidad de una aproximación práctica: saber qué es esperable para cada edad y qué no.
Además, se menciona la disparidad de motivación entre quienes trabajan en infantil (y se muestran muy interesados) y quienes no tienen ninguna vinculación con los niños y niñas. Sin embargo, Manuel enfatiza que conocer la base del desarrollo motor e infantil ofrece herramientas para la práctica diaria, incluso con adultos que, de algún modo, arrastran secuelas de eventos ocurridos en su neurodesarrollo.
Embriología básica y formación del tubo neural
Buena parte del seminario se dedicó a explicar, de manera muy gráfica, cómo se cierra el tubo neural y por qué es esencial en el desarrollo del sistema nervioso central. A grandes rasgos:
Fecundación y segmentación temprana: Tras la unión del óvulo y el espermatozoide, las primeras divisiones celulares (mórula, blástula, etc.) ocurren muy rápidamente. Para la cuarta semana de gestación, ya se está conformando el tubo neural. Se subraya la importancia del ácido fólico antes y durante las primeras semanas para favorecer el correcto cierre del tubo neural.
Gastrulación y formación de las tres capas:
El ectodermo da lugar al sistema nervioso y la piel.
El mesodermo origina estructuras musculoesqueléticas (huesos, músculos, notocorda).La notocorda, por tanto, surge en el mesodermo e induce, por secreción de ciertas moléculas, la formación de la placa neural en el ectodermo. El hecho de que la notocorda se forme a partir de estructuras que dan lugar al sistema musculoesquelético es otro dato que muchos autores han resaltado en la relación entre sistema nervioso y movimiento.
El endodermo se relaciona con visceras y aparato digestivo, entre otros.
Placa neural y cierre del tubo: Del ectodermo se eleva la placa neural, que luego se invagina formando el surco neural. Las crestas neurales se sitúan a los lados y originan células importantes en ganglios sensitivos, sistema nervioso periférico, etc. Se cierra primero el neuroporo posterior (región caudal) y luego el neuroporo anterior (región cefálica), alrededor de la cuarta semana de gestación. Este proceso es crítico, Manuel pone algunos ejemplos: si el cierre falla en la parte posterior, se produciría espina bífida (con distintos grados de severidad); si el problema se localiza en la parte anterior, pueden darse malformaciones como la anencefalia, la cual suele ser mortal o conllevar una viabilidad mínima tras el nacimiento.
Tras el cierre del tubo neural, la porción craneal se expande formando vesículas que se organizan, inicialmente, en tres vesículas primarias y, posteriormente, en cinco vesículas secundarias. Estos abultamientos originan estructuras adultas del encéfalo y, en su interior, las cavidades se transforman en los ventrículos. Por tanto:
3 vesículas primarias
Prosencéfalo
Mesencéfalo
Romboencéfalo
5 vesículas secundarias
El Prosencéfalo se divide en:
Telencéfalo → Formará los hemisferios cerebrales (corteza, ganglios basales) y los ventrículos laterales.
Diencéfalo → Formará el tálamo, hipotálamo y el tercer ventrículo.
El Mesencéfalo permanece como tal (sin subdivisiones mayores en la etapa secundaria). El mesencéfalo adulto contendrá el acueducto de Silvio (o acueducto mesencefálico) y estructuras como colículos, sustancia negra, etc. Situado entre la protuberancia y el diencéfalo, también mantiene, como el rombencéfalo, la distinción básica entre placa basal (núcleos motores, por ejemplo, núcleos de pares craneales III y IV) y placa alar (colículos, relacionados con la visión y audición).
El Romboencéfalo se divide en:
Metencéfalo: Origina la protuberancia (puente) y el cerebelo; su cavidad es parte del cuarto ventrículo. El cerebelo deriva de las mismas células del romboencéfalo y se describe como un gran integrador sensitivo, encargado de la detección de errores y la anticipación del movimiento. La unión entre protuberancia y cerebelo se produce a través de los pedúnculos cerebelosos, estructuras esenciales para las aferencias y eferencias cerebelosas (vestibulares, propioceptivas, cortico-cerebelosas, etc.).
Mielencéfalo: Da lugar al bulbo raquídeo (médula oblonga); continúa siendo parte del cuarto ventrículo y el canal ependimario en la médula espinal.
Por tanto, el bulbo raquídeo (mielencéfalo) y protuberancia (metencéfalo) se originan a partir del romboencéfalo, pero con una diferencia en la disposición de las placas:
La placa basal, situada ventralmente, es mayoritariamente motora.
La placa alar, dorsal, se especializa en funciones sensitivas.
En el bulbo, estas dos placas se abren dando lugar al cuarto ventrículo, que queda en posición posterior.
Resumiendo: la localización de los ventrículos en la etapa adulta:
Telencéfalo → Ventrículos laterales (I y II).
Diencéfalo → Tercer ventrículo.
Mesencéfalo → Acueducto de Silvio.
Metencéfalo y mielencéfalo → Cuarto ventrículo.
Médula espinal → Conducto ependimario central.
En un contexto de fisioterapia y terapia ocupacional, el conocimiento de estas bases embrionarias tiene implicaciones para la detección precoz de problemas motrices o sensitivo-motores y para la comprensión de los síndromes asociados a malformaciones. Para la neurología y la psicología, esto explica parte de la etiología de los trastornos del neurodesarrollo y la necesidad de un abordaje transdisciplinar desde etapas tempranas. Además, el estudio de algunas derivaciones embriológicas (placa alar / placa basal) facilita la comprensión de por qué determinadas estructuras motoras o sensitivas se ubican en posiciones concretas (anteriores o posteriores) en el troncoencéfalo.
Migración neuronal y especialización cortical
Manuek Jesús describe dos procesos fundamentales en la organización del sistema nervioso:
Migración corta tangencial
En regiones como la médula espinal, las neuronas se generan cerca del tubo y se desplazan mínimamente hacia el exterior (zona marginal), quedando la sustancia gris más interna y la blanca periférica.
Migración radial larga
En la corteza cerebral (particularmente el telencéfalo), las distancias son mayores, por lo que las neuronas utilizan células guía para ascender y ubicarse en distintas capas corticales.
La posición final y las conexiones sinápticas que establece cada neurona determinan su función (sensorial, motora, integradora). No existe desde el inicio una neurona motora o neurona sensitiva; se van diferenciando y especializando conforme se integran en circuitos.
Este conocimiento es esencial para comprender fenómenos como la plasticidad neuronal en edades tempranas: cuanto más inmaduro está el sistema, mayor capacidad de reorganización, pero también mayor vulnerabilidad a agentes teratogénicos o lesiones.
Ejemplos de patologías asociadas al déficit de cierre del tubo neural
Espina bífida
Defecto en la porción caudal del tubo neural que puede manifestarse de diferentes formas:
Espina bífida oculta: apenas defectos leves en el proceso de osificación vertebral.
Meningocele o mielomeningocele: protrusión de meninges o médula espinal. Es frecuente que la afectación sea de predominio motor y sensitivo en miembros inferiores, vejiga neurógena y complicaciones asociadas a la movilidad y al control de esfínteres.
Algunos casos cursan con herniaciones cerebelosas (Malformación de Chiari), provocando sintomatología compleja, incluso déficit cognitivos por hidrocefalia o presión intracraneal elevada. El manejo implica un equipo transdisciplinar: fisioterapeutas, para abordaje de la marcha, prevención de deformidades musculoesqueléticas, y trabajo de la motricidad precisa... terapeutas ocupacionales, para la adaptación funcional y la inclusión en las actividades de la vida diaria; logopedas, si hay implicaciones orofaríngeas o de control respiratorio; psicólogos, para el acompañamiento en la adaptación personal y familiar; y por supuesto neurólogos y neurocirujanos, que valoran derivaciones y correcciones quirúrgicas tempranas.
Anencefalia
Fallo en el cierre del neuroporo anterior, resultando en ausencia parcial o total del encéfalo. Estos casos, en su forma severa, son incompatibles con la vida o provocan fallecimiento a las pocas horas/días. En neurociencia se han empleado ejemplos de bebés con anencefalia para estudiar el papel del troncoencéfalo en la generación de respuestas reflejas, pero desde el punto de vista clínico-práctico casi siempre cursan con un desenlace muy grave.
Mielinización y su importancia en el neurodesarrollo
La mielinización se inicia en etapas muy tempranas (cuarto mes de gestación, aproximadamente) en la médula espinal y el troncoencéfalo bajo. De manera gradual, se extiende hacia estructuras más altas del sistema nervioso (mesencéfalo, diencéfalo, telencéfalo).
Repercusión funcional
Velocidad de conducción: La mielina permite la conducción saltatoria y, por tanto, la transmisión rápida de los impulsos nerviosos.
Complejidad de respuesta: Cuanto más extenso es el sistema nervioso mielinizado, mayores son las posibilidades de integrar aferencias y generar respuestas más elaboradas
.
Factores innatos y extrínsecos
Aunque existe un componente genético (los oligodendrocitos están programados para producir mielina), la experiencia y la actividad neuronal modulan la organización precisa de la mielinización. Por ello, un niño sin estimulación motriz o con experiencias muy limitadas puede presentar retrasos en la eficiencia funcional (aunque la base estructural siga su curso natural).
La estimulación adecuada, el movimiento y la interacción con el entorno favorecen la optimización de las vías mielínicas.
Enfermedades desmielinizantes en la infancia
Las enfermedades que afectan la mielina (congénitas o adquiridas) suelen caracterizarse por:
Regresiones en el desarrollo (pérdida de hitos que ya se habían logrado).
Debilidad muscular o alteraciones motoras progresivas.
Brusca caída del rendimiento ante la fatiga.
Estos tres signos constituyen señales de alarma que deben llevar a una valoración neurológica urgente. Un ejemplo son algunos tipos de leucodistrofias que, si aparecen precozmente, pueden cursar con deterioro motor y cognitivo acelerado
Desarrollo neonatal y primeros meses de vida
Manuel hace hincapié en la evaluación clínica del recién nacido y el primer año de vida. Se destacan:
Tono flexor fisiológico
El lactante a término (40 semanas) suele mostrar un tono flexor moderado en brazos y piernas. Los prematuros extremos (nacidos antes de las 32 semanas) pueden aparecer en extensión al nacer, evolucionando gradualmente hacia un aumento del tono flexor según se acerca la edad corregida al término.
Signos normales vs. signos de alarma
Es frecuente confundir la hipertonía flexora fisiológica de un lactante a término con un posible trastorno neurológico. El criterio clínico (y eventualmente escalas neonatológicas como la prueba de la bufanda, ángulos poplíteos, etc.) diferencian la normalidad de la patología.
Un niño que presenta hipertonía en torsión exagerada, ausencia de movimientos espontáneos o gran asimetría podría sugerir un problema central (lesión de vía piramidal). En general, los pediatras y neonatólogos detectan tempranamente estos cuadros en las consultas de seguimiento. Se insiste en que cualquier regresión (por ejemplo, una niña que sostenía la cabeza y deja de hacerlo) es un signo de alerta mayor que requiere derivación neurológica inmediata.
Papel del profesional en la detección precoz
La conversación aborda cómo el profesional (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda, psicólogo o médico) debe proceder ante la duda:
Valoración exhaustiva:
Observar si el niño/a cumple la secuencia motora esperada para su edad corregida (en caso de prematuros) o cronológica (en nacidos a término).
Descubrir si existe actividad motora espontánea y simétrica en miembros superiores e inferiores. Evaluar el control cefálico, la postura en supino y prono, así como la calidad de los movimientos (fluidez, variabilidad, resistencia pasiva).
Plan de seguimiento:
En casos donde parezca no haber patología, pero existan padres muy preocupados, se recomienda un control periódico (por ejemplo, cada mes o cada 6 semanas). Si aparecen hallazgos claros (hipertonías o hipotonías muy marcadas, asimetrías severas, ausencia de hitos motores), se deriva al especialista y se solicita evaluación neuropediátrica urgente. Todos los profesionales de la salud tenemos un rol de vigilancia y debemos recomendar la intervención de unidades especializadas si hay cualquier sospecha.
Ciertos casos con hipotonia pueden pasar desapercibidos en los primeros meses de vida. Son lactantes que:
Duermen mucho, lloran poco, se quejan escasamente y parecen muy buenos.
Se mueven menos y, al colocarlos en supino (boca arriba), los brazos y piernas quedan vencidos por la gravedad, abiertos como un libro (a veces se denomina postura de libro abierto).
La familia suele percibir que va lento en el control cefálico o en el sostén de la cabeza, pero no hay un llanto agudo o irritabilidad que haga saltar las alarmas tempranas.
En este sentido, estos niños podrían demorar el inicio de los hitos motores (control cefálico, sedestación, giros...) y no llamar la atención de los padres o del pediatra hasta pasados varios meses (por ejemplo, cerca del año de vida) cuando la diferencia con otros niños de la misma edad se hace muy notoria.
Características clínicas de la hipotonia en lactantes
Poca actividad espontánea: Mientras que un bebé sin alteraciones se muestra con movimientos continuos de brazos y piernas al estar despierto, el bebé con hipotonía se mueve poco y, al examinarlo, suele ofrecer poca resistencia a la movilización pasiva.
Postura en supino: Piernas y brazos se abren hacia los lados sin que el niño oponga tono flexor suficiente para vencer la gravedad.
Escaso control cefálico: Al tratar de sentarlo, la cabeza cae hacia delante o hacia atrás, reflejando un escaso control muscular axial.
La detección de estos signos resulta fundamental para derivar al niño a una evaluación más exhaustiva (neurológica, genética, metabólica, cardiológica...) que descarte patologías que cursen con hipotonia.
Conducta motora espontánea y variabilidad de movimiento
Otro gran bloque del seminario enfatiza la observación cualitativa de la conducta motora durante los primeros meses:
Movimientos complejos y variables: Un niño sin alteraciones debe exhibir movimientos de brazos y piernas que cambian de dirección, simétricos y asimétricos, con distinta amplitud y velocidad. Un repertorio motor muy pobre, movimientos repetitivos y en bloque (por ejemplo, sacudidas sin cambios de dirección o amplitud) es un signo de alerta
Es preocupante si el niño no se mueve de forma activa y permanece demasiado tiempo con brazos y piernas inertes.
Sincronía y rango extremo: Si los dos brazos se mueven siempre exactamente igual (movimientos sincrónicos) o el movimiento se produce en rangos muy amplios y bruscos, sugiere un posible trastorno neurológico (por ejemplo, podrían ser crisis epilépticas neonatales, daño cerebral perinatal).
Esta valoración de la calidad de movimiento se considera más reveladora que el simple registro de presencia o ausencia de un hito (Hadders-Algra, 2021). De hecho, existen métodos de observación sistemática como el General Movements Assessment (GMA) que, al analizar la variabilidad y fluidez de los movimientos, puede predecir lesiones neurológicas tempranas (por ejemplo, riesgo de parálisis cerebral).
Reflejos del desarrollo o reflejos primitivos
Manuel subraya que los reflejos primitivos (o reacciones del desarrollo) pueden ser de origen:
Vestibular (posturales): Integrados principalmente a través de troncoencefalo y cerebelo (por ejemplo, la reacción de Moro).
Táctil y propioceptiva (medulares): Procesados en gran parte por la médula espinal y aferencias somatosensoriales (por ejemplo, la prensión palmar, el reflejo de búsqueda...).
Visión maduracionista (jerárquico-refleja):
Reflejos primitivos y desarrollo por inhibición:
En las teorías clásicas (Gesell, algunos enfoques inspirados en Bobath tradicional, etc.), se planteaba que el niño nace con un repertorio de reflejos primitivos (Moro, prensión palmar, reflejo tónico asimétrico del cuello...) porque las estructuras superiores (corteza) aún no están maduras.
A medida que el cerebro va madurando, las áreas corticales más altas inhiben a los centros inferiores (médula, troncoencéfalo), provocando que los reflejos desaparezcan de modo relativamente automático. Por ejemplo, el reflejo de Moro debería desaparecer antes de los 5-6 meses al mejorar el control postural. Si no lo hace, se interpretaba que la corteza no estaba inhibiendo adecuadamente al troncoencéfalo.
Según esta visión, cada etapa del desarrollo motor depende de la maduración de las conexiones cerebrales; el tiempo es el factor fundamental (por ejemplo, a los 3 meses desaparece X reflejo).
La práctica o la experiencia se consideraban factores secundarios. Era el desarrollo programado del SNC el que marcaba la secuencia y la cronología.
Reflejos como reacciones básicas anidadas en un sistema más amplio. Los reflejos son respuestas motoras simples, dependientes también de la experiencia sensoriomotora del niño (no meramente algo genéticamente inhibido).
Para que un reflejo desaparezca o se integre, el niño necesita desarrollar conductas más complejas y adaptativas, que surgen de la combinación de:
Características del niño (crecimiento, fuerza, coordinación).
Exigencias del entorno (tareas reales).
Autoexploración y ensayo-error.
El papel activo del niño y la variabilidad:
Desde la perspectiva sistémica, la aparición y desaparición de un reflejo no es un evento automático ligado solo a la maduración cortical, sino la consecuencia de que el niño va encontrando estrategias más eficaces de moverse. Por ejemplo, el reflejo de prensión palmar deja de observarse de forma marcada cuando el niño empieza a agarrar objetos de manera voluntaria y funcional, práctica que reorganiza la actividad de su médula y troncoencéfalo. El sistema nervioso descarta la respuesta refleja si ya existe una conducta más óptima para esa tarea (por ejemplo, agarrar voluntariamente).
Integración, no inhibición: Lo que antes se llamaba inhibición de reflejos ahora se concibe como integración en conductas complejas. El niño no apaga el reflejo, sino que lo modula y lo combina con ajustes posturales que provienen de experiencias reales (empujar, agarrar, desplazarse…).
Evidencias en niños mayores o con daño neurológico:
En los adultos con lesiones corticales reaparecen a veces estos reflejos primitivos (por ejemplo el signo de Babinski) no porque el cerebro inhiba o no inhiba, sino porque al faltar la coordinación de centros lesionados, el sistema vuelve a una forma más elemental de respuesta sensoriomotora.
En niños con dificultades motoras, a menudo se observan reflejos prolongados o atípicos porque no han encontrado esas conductas funcionales que sustituyan la respuesta refleja, o porque no existen los recursos (fuerza, control, experiencia) para reorganizar el sistema.
Principales reflejos discutidos
Reflejo de Moro
Se desencadena por un estímulo de sobresalto o una ligera caída de la cabeza en extensión. El bebé abduce y extiende brazos y manos, para después cerrarlos en aproximación al tronco. Suele desaparecer alrededor de los 5-6 meses, coincidiendo con la progresión hacia la sedestación.
Su utilidad clínica, por ejemplo, es evaluar la simetría entre ambos brazos y la rapidez con que aparece la respuesta.
Reflejo cervical tónico asimétrico (RTCA)
Al girar la cabeza del niño hacia un lado, el miembro superior e inferior del lado de la cara se extienden, mientras los del lado occipital se flexionan (postura del espadachín). Debe integrarse antes de la aparición de estrategias más complejas (en torno a los 4-6 meses); de persistir puede sugerir lesión o inmadurez del SNC.
Reflejo de prensión palmar y digital
Palmar: Al presionar la palma de la mano, el bebé cierra los dedos con fuerza.
Digital: Al rozar el dorso o el lado cubital de la mano, se provoca un gesto de apertura.
Estos reflejos se van atenuando al adquirir control voluntario de la mano, necesario para la prensión intencional.
Reflejo de búsqueda y succión
Al rozar las comisuras labiales, el bebé gira la cabeza y la boca hacia el lado estimulado (reflejo de búsqueda). Si se introduce un dedo o tetina, se activa la succión rítmica. La maduración de estas respuestas es esencial para la alimentación y va dejando paso a mecanismos más voluntarios hacia el cuarto-quinto mes.
Reflejo de marcha automática
Sosteniendo al bebé con el tronco en flexión, de forma que los pies rocen la superficie, se observa una pseudo-marcha rítmica. Desaparece alrededor de los 2-3 meses y no indica que el niño sepa caminar. Algunos autores lo utilizan para justificar el carácter innato de la marcha, pero estos patrones rítmicos se sabe que no se mantendrán en la deambulación funcional.
Signo de Babinski en lactantes
La estimulación plantar suele provocar una respuesta flexora o extensora del dedo gordo del pie, con el resto de dedos en abanico, en una proporción alta de bebés. Es normal que esta respuesta se mantenga hasta el primer año, sin considerarse patológica. A partir de ese momento, la persistencia sugiere un signo piramidal (daño de vía corticoespinal).
Limitaciones
Manuel recalca que:
No todos los reflejos se manifiestan en todos los niños, ni con la misma fuerza.
La simple presencia o ausencia no basta; hay que atender a la simetría (entre hemicuerpos) y a la calidad (la fuerza, rapidez o habituación al estímulo).
Insistir en integrar estos reflejos más allá del primer año (o usarlos como causa de problemas de aprendizaje en etapas escolares) carece de base neurocientífica sólida, lo que pone en entredicho ciertas metodologías que atribuyen a la falta de integración de reflejos la mayoría de los trastornos infantiles.
Signos de alerta y la importancia de la detección precoz
Como repaso, Manuel insiste con las señales de alarma que exigen una derivación urgente o una exploración detallada:
Ausencia de control cefálico muy tardía (por ejemplo, al año).
Regresión en la adquisición de hitos motores (por ejemplo, el niño ya se sostenía sentado y pierde la habilidad).
Debilidad muscular o falta de reclutamiento que empeora con la fatiga (por ejemplo, el niño empieza la actividad bien y al poco se ve una caída brusca en su rendimiento motor).
Asimetría manifiesta (un hemicuerpo en hipertonía o hipotonía, un reflejo que solo aparece en un lado, etc.).
Perímetro craneal inadecuado (demasiado grande o pequeño para la edad corregida).
Falta de respuesta a estímulos visuales, auditivos o vestibulares.
El profesional (fisioterapeuta, TO, logopeda, psicólogo o médico) debe elaborar un informe detallado cuando sospecha una patología neurológica, especialmente si se trata de enfermedades potencialmente neurodegenerativas, en las cuales el tiempo de intervención y la derivación a pruebas genéticas o metabólicas puede ser determinante para iniciar tratamientos farmacológicos o ensayos clínicos.
Variabilidad en el desarrollo
La forma de cada nueva habilidad en cada persona (por ejemplo, una estrategia de reptar) depende de sus características físicas y neurológicas, la motivación y las demandas de la tarea.
De este modo, el niño no siempre pasa por todos los hitos: hay trayectorias variadas; un 48% puede gatear, otros reptan y después caminan. No hay un solo camino canónico, sino muchos posibles para llegar a satisfacer una demanda motora dada.
Cuando las teorías clásicas mostraban secuencias (levantar cabeza, sostener tronco, sentarse, gatear…), el enfoque de sistemas demuestra que solo un ~40% de los niños cumple esa secuencia “ideal”. El resto se dispersa en múltiples rutas. En lugar de tratar el tiempo como determinante (si no anda a los 12 meses, hay problema), se introduce la noción de percentiles (50, 75, 90). Si un niño no camina a los 14 o 15 meses, podría seguir siendo normal siempre que no presente otros signos de alarma. Pero superado cierto umbral (por ejemplo., percentil 90), se investiga si hay un retraso sensoriomotor.
El papel de la cultura y el entorno
Hay diferencias muy marcadas según las costumbres de crianza (porteo vs. libre exploración en el suelo) en las distintas culturas. Por ejemplo, niños de climas cálidos en verano (menos ropa, más contacto con el suelo) pueden reptar antes; en climas fríos, los padres evitan poner al bebé en el suelo, retrasando ciertas conductas. Esto lleva a la conclusión de que la secuencia motora está inculturada y no obedece a un simple calendario innato.
Ejemplo: el control postural y la conquista de la cabeza
Uno de los ejemplos centrales es la adquisición del control cefálico. A menudo se piensa que el niño no tiene fuerza en el cuello; sin embargo, el recién nacido puede generar momentos de fuerza elevados, pero carece de:
Coordinación precisa entre músculos flexores y extensores que trabajen en contrapeso para estabilizar la cabeza.
Procesamiento sensorial integrado (vestibular, visual, propioceptivo) para mantener la cabeza en posición relativamente estable.
Experiencia de ensayo-error para refinar la oscilación hacia delante/atrás sin que la cabeza cabecee. Aquí explique que una estrategia podría ser dejar experimentar al niño limitando los rangos extremos.
El niño va aprendiendo a regular pequeñas oscilaciones hasta sostener la cabeza en línea media. Este proceso no es meramente madurativo: la repetición, la motivación (querer mirar, orientarse visualmente) y la información sensorial (visión-vestíbulo-propiocepción) resultan decisivas (Hadders-Algra, 2021).
La adquisición del control cefálico habilita nuevos logros (mirar el entorno, apoyar brazos en prono), lo que a su vez impulsa más aprendizaje motor (carácter aditivo o habilitador).
El juego como motor de experiencia
En la clase se insiste en que el juego es esencial para la exploración y la adquisición de competencias:
Motivación intrínseca: El niño no sube a una silla porque debe trabajar el control postural, sino porque quiere alcanzar un objeto, participar en un juego, etc.
Variabilidad de acciones: Cuantas más oportunidades de variar (llevar varios objetos a la vez, manipular distintos materiales, arrastrarse para alcanzarlos), más riqueza de patrones motores.
La tarea define restricciones: Si se quiere promover la participación de la mano menos activa, se diseña un juego en el que el niño necesite esa mano (dando muchas piezas a la vez...), en lugar de parar el juego continuamente para corregir la forma de mover la mano.
Los terapeutas han de hallar un punto intermedio entre:
Dejar al niño jugar a lo que quiera sin objetivo terapéutico.
Imponer ejercicios repetitivos militarizados que cortan la motivación lúdica.
La clave es diseñar el juego de modo que la solución motora preferida del niño involucre la destreza o el patrón que queremos trabajar.
Evolución de la marcha
En cuanto a a evolución de la marcha, Manuel comenta varios aspectos durante la clase:
Procesos de prueba y error: El niño necesita caerse, oscilar y corregir para aprender a coordinar brazos y piernas en una postura vertical.
No es solo fuerza: La gran limitante es la coordinación y el procesamiento postural. La fuerza suele estar presente, pero falta la calibración y la integración sensorial (visión, propiocepción, vestibular).
El papel de dispositivos y ayudas técnicas:
Andadores fijos o suspensiones que quitan peso tienen la limitación de que si el niño queda colgado y no experimenta caídas ni empuje real contra el suelo, su sistema nervioso no aprende el control activo. Se corre el riesgo de crear falsas estrategias (como levantar ambas piernas en el aire volando).
Correpasillos, muebles y apoyos rígidos: dan un soporte estable con el que el niño sí empuja (y se apoya) para avanzar. Este tipo de ayudas puede tener más sentido, porque se parece más a la realidad (el niño transfiere peso a una superficie fija).
Arneses manejados por el adulto (levantar al niño con sus manos en alto): se critica porque la postura resultante no se parece a la marcha natural y depende completamente del adulto. En cambio, un correpasillos promueve la práctica independiente.
En definitiva, todo lo que suspenda demasiado al niño o le impida caerse/oscilar, dificulta que desarrolle sus reacciones equilibratorias naturales. Sin embargo, los dispositivos sí pueden ser útiles con objetivos diferentes al mero aprendizaje de la marcha (por ejemplo, favorecer la participación social de niños con parálisis cerebral o hipotonia severa). Sobre todo el sentido de los productos de apoyo es posibilitar actividades funcionales que se encuentran limitadas.
Exploración activa en sedestación y desplazamientos
Sedestación y arcos compensatorios
Muchos niñosal estar en decúbito prono, desarrollan la extensión lumbar y el arco para elevar la cabeza. Esto puede ser muy costoso y poco funcional para el favorecer la reptación. Se recomienda promover el apoyo de manos y el empuje contra el suelo, en lugar de la hiperextensión continua, que los ancla y no facilita la transición a desplazamientos (como reptar o gatear).
Variabilidad de los patrones de desplazamiento bajo
Volteos (boca arriba a boca abajo) se tornan funcionales cuando el niño los utiliza para cambiar de postura y ver o manipular objetos.
Reptar, culetear, gatear en contralateral o en oso son diferentes soluciones a un mismo problema: moverse en el suelo de un punto a otro.
No hay un único patrón correcto; algunos niños nunca gatean y pasan a la marcha. Eso no implica patología per se, mientras el resto de factores (control postural, motivación, exploración) sean satisfactorios.
Manipulación y su relevancia en el desarrollo cognitivo
En la clase se recalca que la participación en tareas cotidianas (juego, alimentación, vestir/desvestir...) es el mayor motor para el aprendizaje motor-cognitivo integral. En cambio, ejercicios en mesa o fichas abstractas no suelen trasladar esas habilidades a la vida real. Por ejemplo, para el uso de objetos:
Cada objeto tiene propiedades (peso, densidad, forma) y reglas culturales asopciadas (cómo se utiliza un tenedor vs. una cuchara).
Las soluciones motoras (por ejemplo, alcance y prensión) pasan de ser gestos simples (alcance inducido por la vista) a gestos guiados (coordinación visomotora precisa).
Transferencia implícita de conocimiento: Por ejemplo, los líquidos se toman en vaso; la cuchara sirve para líquidos densos” no se enseñan con explicaciones, sino manipulando el entorno real.
Crítica a métodos pasivos y estructurales
Manuel Jesús contrasta métodos tradicionales (por ejemplo,, ciertas interpretaciones del método Bobath clásico, u otras corrientes jerárquicas) que promueven mucho ajuste manual por parte del terapeuta y poca experiencia activa del niño. Se cita un estudio de Novak y colaboradores que:
Cataloga las intervenciones con evidencia positiva como aquellas funcionales, de alta intensidad y enfocadas en tareas reales.
Las intervenciones sin evidencia o con evidencia negativa son las enfocadas en facilitaciones manuales pasivas, posturas impuestas e inhibición de reflejos.
Esto no significa que nunca se empleen ajustes o apoyo manual del terapeuta, sino que el núcleo de la terapia debe ser la práctica activa, significativa y autoiniciada por el niño, con resolución de problemas y participación en actividades de su entorno
Conclusiones finales
En la evaluación del niño durante el primer año de vida, no basta con registrar si ha aparecido o no un reflejo primitivo. Es crucial analizar la calidad de la actividad motora, la variabilidad y la evolución del rendimiento (tanto dentro de la misma sesión como a lo largo de los meses).
Los signos negativos (déficits, ausencias o falta de progreso) pueden pasar más desapercibidos que los signos positivos (por ejemplo, tono alto o hiperreactividad), que habitualmente son más obvios y suelen ser detectados de forma precoz..
Un conocimiento sólido de la embriología y del desarrollo neonatal permite la correcta identificación de patrones normales y patológicos.
El enfoque transdisciplinar implica una colaboración estrecha: ante cualquier alerta roja, se involucra a pediatras, neurólogos, neonatólogos..., asegurando una detección e intervención precoz en niños con alteraciones del neurodesarrollo1.
Es importante la comunicación con las familias: A menudo, los padres buscan soluciones milagro ante los problemas de su hijo, especialmente en casos de parálisis cerebral u otras lesiones crónicas. Conocer los fundamentos neurológicos ayuda a informar sobre lo que es realmente eficaz, evitando falsas expectativas o sobrecostos de tratamientos que no cuentan con evidencia.
Es vital potenciar la prevención: el consumo de suplementos de ácido fólico antes del embarazo y en las primeras semanas, la sensibilización sobre factores de riesgo (toxinas, drogas, radiaciones, infecciones) o la atención al control prenatal y perinatal son factores determinantes para reducir la incidencia de malformaciones como la espina bífida o la anencefalia.
Control postural como base transversal: El principal obstáculo de la función no suele ser la falta de fuerza muscular, sino la coordinación y la calibración sensoriomotora (anticipatoria y reactiva).
La marcha no se adquiere por la mera facilitación de patrones. El niño aprende andando, cayéndose y resolviendo desequilibrios.
Dispositivos pasivos (como el taca-taca) pueden crear estrategias irreales (el niño vuela o no contacta el suelo) y no enseñan a responder a la gravedad. En cambio, correpasillos, muebles y apoyos rígidos permiten empujar el suelo y practicar la carga real.
La variabilidad en los desplazamientos a ras de suelo (culeteo, gateo, reptado) no implica patología si el niño progresa y explora las posibilidades.
Manipulación y juego: la herramienta más poderosa para estimular la cognición y el desarrollo motor. La intervención debe ser significativa y de participación real, no meramente estructural o pasiva.
Referencias:
Hadders-Algra M. (2021). Early Diagnostics and Early Intervention in Neurodevelopmental Disorders-Age-Dependent Challenges and Opportunities. Journal of clinical medicine, 10(4), 861. https://doi.org/10.3390/jcm10040861
Morgan, C., Novak, I., Dale, R. C., Guzzetta, A., & Badawi, N. (2016). Single blind randomised controlled trial of GAME (Goals - Activity - Motor Enrichment) in infants at high risk of cerebral palsy. Research in developmental disabilities, 55, 256–267. https://doi.org/10.1016/j.ridd.2016.04.005
Novak, I., Morgan, C., Fahey, M., Finch-Edmondson, M., Galea, C., Hines, A., Langdon, K., Namara, M. M., Paton, M. C., Popat, H., Shore, B., Khamis, A., Stanton, E., Finemore, O. P., Tricks, A., Te Velde, A., Dark, L., Morton, N., & Badawi, N. (2020). State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy. Current neurology and neuroscience reports, 20(2), 3. https://doi.org/10.1007/s11910-020-1022-z
Sakzewski, L., Ziviani, J., & Boyd, R. N. (2014). Efficacy of upper limb therapies for unilateral cerebral palsy: a meta-analysis. Pediatrics, 133(1), e175–e204. https://doi.org/10.1542/peds.2013-0675
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