Hidrocefalia

hace 2 días

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hipertensión e hipotensión intracraneal: del LCR a la práctica clínica

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Una persona mayor empieza a caminar con pasos cada vez más cortos y necesita varios intentos para girar. Otra presenta cefalea al incorporarse, hasta el punto de no tolerar unos minutos sentada. En una unidad hospitalaria, una tercera comienza a mostrarse más somnolienta durante la movilización.

Son situaciones diferentes, pero todas pueden obligarnos a considerar la dinámica del líquido cefalorraquídeo (LCR) dentro del razonamiento clínico. En la entrada sobre Líquido cefalorraquídeo: anatomía, circulación y función recorrimos los ventrículos, las cisternas y las vías de intercambio y drenaje. Ahora vamos a relacionar ese mapa con los problemas que encontramos en consulta, en el hospital y durante nuestras sesiones.

La intención es aprender a reconocer cambios relevantes, formular mejores preguntas y decidir cuándo continuar, adaptar o interrumpir una intervención.

Antes de empezar: volumen, presión y tamaño ventricular

El cráneo adulto contiene principalmente tejido encefálico, sangre y LCR. Los cambios de volumen de uno de esos componentes requieren compensaciones de los otros. El desplazamiento de LCR hacia el compartimento espinal y los cambios del volumen venoso proporcionan cierto margen de adaptación.

Cuando ese margen se reduce, un pequeño aumento de volumen puede producir una elevación importante de la presión. Esta relación se conoce como doctrina de Monro-Kellie.

Esquema 1. Una relación que cambia según la capacidad de compensación

Aumento de volumen intracraneal

↓

Compensación mediante desplazamiento de LCR y cambios del volumen sanguíneo

↓

Si se agota la capacidad de compensación

↓

Mayor aumento de presión ante pequeños cambios de volumen.

Por eso conviene distinguir cuatro términos:

Concepto	Qué describe	Qué no permite concluir por sí solo
Ventriculomegalia	Ventrículos aumentados de tamaño en la imagen.	Que exista una hidrocefalia que deba tratarse mediante una derivación.
Hidrocefalia	Distensión ventricular activa asociada a una alteración de la dinámica del LCR.	Que la presión esté elevada en todo momento.
Hipertensión intracraneal	Elevación patológica de la presión intracraneal.	Que la causa sea necesariamente un exceso de LCR.
Hipotensión intracraneal	Síndrome frecuentemente relacionado con pérdida de LCR.	Que siempre vaya a encontrarse una presión lumbar baja.

Estas distinciones pueden evitar, de forma básica, interpretar una imagen o una medición fuera de contexto.

Hidrocefalia: cuando se altera la dinámica del LCR

Con fines docentes, podemos distinguir dos grandes situaciones:

Tipo	Alteración predominante	Ejemplos
Obstructiva o no comunicante	Existe un obstáculo al paso del LCR dentro del sistema ventricular o en sus salidas.	Estenosis del acueducto, algunas lesiones de la fosa posterior o un quiste coloide que compromete los forámenes de Monro.
Comunicante	Los ventrículos mantienen comunicación con el espacio subaracnoideo, pero existen alteraciones de la circulación o del drenaje más allá de sus salidas.	Algunas hidrocefalias posteriores a hemorragias o meningitis.

Esta clasificación ayuda a localizar el problema, aunque la fisiopatología incluye también cambios inflamatorios, propiedades del tejido y alteraciones de la distensibilidad.

La rapidez de aparición importa, ya que una obstrucción aguda puede provocar un deterioro neurológico rápido; una alteración crónica puede expresarse mediante cambios progresivos de la marcha, la cognición o la continencia.

En los lactantes, el crecimiento craneal modifica la presentación: pueden aparecer aceleración anómala del perímetro craneal, fontanela abombada, dificultades de alimentación, irritabilidad o alteraciones de la mirada. Estos hallazgos requieren valoración conjunta. Podéis relacionarlos con la entrada sobre Signos de alerta en neurodesarrollo infantil.

También debemos recordar la dilatación ventricular ex vacuo: cuando disminuye el volumen de tejido cerebral, los ventrículos pueden aumentar de tamaño. La distinción respecto a una hidrocefalia requiere interpretar la distribución de los espacios, los síntomas y su evolución. El tamaño ventricular aislado no decide el tratamiento.

Hidrocefalia normotensiva: mirar la marcha y escuchar la evolución

La hidrocefalia normotensiva idiopática (HPNi) afecta principalmente a personas mayores. Su nombre procede de que la presión medida durante una punción lumbar puede encontrarse dentro del intervalo habitual, pese a existir alteraciones de la dinámica del LCR.

La descripción clásica reúne tres dominios:

Marcha y equilibrio: lentitud, pasos cortos, dificultad para iniciar, girar o mantener la estabilidad.
Cognición: enlentecimiento y dificultades atencionales o ejecutivas, entre otras.
Función urinaria: urgencia y, en algunos casos, incontinencia.

No es necesario esperar a que aparezca la tríada completa para considerar la posibilidad. Tampoco esos síntomas son exclusivos de la HPNi: pueden coexistir enfermedades vasculares, neurodegenerativas, musculoesqueléticas o sensoriales.

La entrevista aporta información que una prueba breve puede perder: desde cuándo camina peor, si ha cambiado su forma de girar, si evita salir, si necesita más ayuda para llegar al baño o si la familia observa un enlentecimiento progresivo.

Aquí se hace visible la relación entre Cognición y movimiento, porque Iniciar una marcha, atravesar una puerta o realizar una transferencia exige coordinar capacidades motoras, perceptivas y cognitivas.

El tap test y la importancia de medir bien

El tap test consiste en extraer LCR mediante una punción lumbar y evaluar si aparecen cambios funcionales. Una respuesta favorable puede apoyar la selección para una derivación.

Su limitación es importante: la ausencia de mejoría tras una única prueba no descarta automáticamente una respuesta al tratamiento. La evaluación debe realizarse antes y repetirse después, siguiendo el protocolo del equipo; una observación exclusivamente inmediata puede perder cambios posteriores.

Para fisioterapia, una aportación central es documentar el cambio conductual con condiciones comparables.

Cuadro 2. Qué registrar antes y después de una prueba de drenaje

Dominio	Qué observar o medir	Qué conviene dejar registrado
Marcha en línea recta	Tiempo o velocidad en un recorrido definido, longitud y continuidad de los pasos.	Distancia, ayuda técnica, asistencia y consignas utilizadas.
Inicio y giros	Vacilaciones, pasos necesarios, estabilidad y necesidad de apoyo.	Dirección del giro y condiciones de la tarea.
Transferencias	Levantarse, sentarse y secuencias como el Timed Up and Go.	Altura de la silla, uso de brazos y ayuda recibida.
Equilibrio y seguridad	Pérdidas de estabilidad, apoyos y capacidad para adaptarse.	Incidentes y motivos para detener la prueba.
Vida cotidiana	Cambios apreciados por la persona y su entorno.	Actividades concretas: ir al baño, caminar por casa o salir a la calle.

Es una propuesta de registro clínico, no una batería obligatoria. Debe adaptarse a la capacidad y seguridad de cada persona. Las guías recomiendan combinar medidas objetivas con observación clínica y, cuando resulta útil, vídeo.

Si te apetece leer un poco más, las entradas sobre Biomecánica de la marcha humana y Equilibrio permiten ampliar esa observación.

Qué sabemos sobre la respuesta a la derivación

El ensayo PENS, publicado en 2025, incluyó a 99 personas seleccionadas por haber mejorado tras un drenaje temporal. Comparó una configuración activa de la derivación con una configuración placebo.

A los tres meses, la configuración activa produjo una mayor mejoría de la velocidad de marcha, con una diferencia entre grupos de 0,21 m/s. No se encontraron diferencias significativas en las medidas de cognición o incontinencia durante ese periodo. También hubo más cefalea posicional y sangrado subdural con la configuración activa.

El resultado respalda un beneficio sobre la marcha en pacientes seleccionados. La indicación debe ponderar los objetivos funcionales, las enfermedades concomitantes y los riesgos, sin prometer una recuperación uniforme de todos los síntomas.

Hipertensión intracraneal: una urgencia depende del contexto y de la evolución

La presión intracraneal puede aumentar por edema, hemorragia, lesiones ocupantes de espacio, alteraciones del drenaje venoso o problemas de circulación del LCR.

Además de deformar o desplazar tejido, una presión elevada puede comprometer la perfusión cerebral. Una aproximación utilizada en monitorización es:

Presión de perfusión cerebral ≈ presión arterial media − presión intracraneal.

Esto explica por qué la presión arterial, la oxigenación y la ventilación forman parte del mismo problema clínico. Una cifra de PIC necesita interpretarse junto con la exploración y las condiciones de medida.

En adultos con traumatismo craneoencefálico grave, las guías recomiendan tratar valores de PIC superiores a 22 mmHg, integrando también la clínica y la imagen. Es una recomendación para ese contexto, no un umbral universal aplicable a cualquier cefalea o enfermedad neurológica.

Cuadro 3. Cambios que requieren interrumpir y activar una valoración urgente

Deterioro rápido del nivel de conciencia o dificultad nueva para mantener despierta a la persona.
Nueva alteración pupilar, especialmente acompañada de deterioro neurológico.
Aparición brusca de debilidad, alteraciones del habla u otros déficits neurológicos.
Cefalea intensa nueva acompañada de vómitos repetidos, confusión o deterioro del estado general.

Estos signos pueden tener distintas causas. Su importancia está en que requieren una respuesta urgente, no en que permitan diagnosticar hipertensión intracraneal durante una sesión.

En el hospital se activa la respuesta médica de la unidad; fuera del entorno hospitalario, ante un deterioro neurológico agudo, se llama al 112. No hay que esperar a que aparezca la tríada de Cushing (hipertensión arterial, bradicardia y respiración irregular) para actuar.

El tratamiento hospitalario se dirige a la causa y a prevenir lesión secundaria. Puede incluir soporte fisiológico, tratamiento del edema, evacuación de una lesión, drenaje de LCR o descompresión, según la situación. Las decisiones sobre posicionamiento y actividad se integran en ese plan.

Hipertensión intracraneal idiopática: proteger la visión

La hipertensión intracraneal idiopática (HII) es una entidad específica cuyo diagnóstico exige excluir otras causas, incluida la trombosis venosa cerebral.

Puede producir cefalea, acúfeno pulsátil, episodios breves de oscurecimiento visual, diplopía y papiledema. Aunque es más frecuente en mujeres con obesidad, ese perfil no basta para establecer el diagnóstico.

La evaluación combina exploración ocular, neuroimagen y, cuando corresponde, punción lumbar. El punto de corte de presión de apertura utilizado en adultos es superior a 25 cm de agua, medido correctamente e interpretado con el resto de los hallazgos. No debe confundirse con el umbral de PIC invasiva utilizado en TCE grave.

Los objetivos incluyen proteger la visión, tratar la enfermedad y reducir la discapacidad por cefalea. El manejo del peso cuando está indicado y tratamientos como la acetazolamida forman parte de las opciones habituales; un deterioro visual puede requerir intervención quirúrgica urgente.

En neurofisioterapia, los cambios visuales merecen atención específica y comunicación rápida. La intensidad del dolor de cabeza, por sí sola, no informa de cuánto está comprometida la visión.

Hipotensión intracraneal: cuando la postura cambia los síntomas

La hipotensión intracraneal espontánea suele relacionarse con una pérdida de LCR a nivel espinal, por distintos mecanismos, incluidas las fístulas entre LCR y venas.

La cefalea que aparece o empeora al estar de pie y mejora al tumbarse es una pista importante. Pueden acompañarla dolor cervical, náuseas, síntomas auditivos o diplopía. Sin embargo, ni todas las presentaciones son típicas ni siempre se registra una presión de apertura baja.

La evaluación inicial suele apoyarse en resonancia cerebral con contraste y de columna. No se recomienda realizar una punción lumbar únicamente para confirmar esta sospecha. El tratamiento busca resolver la fuga: puede incluir parche hemático epidural y, según la evolución y el mecanismo, procedimientos dirigidos o cirugía.

Cuadro 4. La postura orienta, pero no decide el diagnóstico

Situación	Pistas que pueden orientar	Precaución al interpretarlas
Pérdida de LCR	Cefalea al incorporarse, mejoría al tumbarse, antecedentes de punción o cirugía en algunos casos.	Hay presentaciones atípicas y otras causas de síntomas ortostáticos.
Hipertensión intracraneal	Cefalea con síntomas visuales, vómitos u otros cambios neurológicos.	El patrón postural de la cefalea no confirma ni descarta el diagnóstico.
Hipotensión arterial ortostática o taquicardia postural	Mareo, presíncope, palpitaciones o intolerancia a estar de pie.	Requiere valorar la respuesta cardiovascular y el contexto.
Migraña o cefalea cervicogénica	Características del dolor y relación con movimiento, actividad o síntomas acompañantes.	Pueden confundirse con otros cuadros o coexistir con ellos.

El estudio diferencial evita atribuir automáticamente una cefalea al cuello o al LCR. Una persona que deja de tolerar la sedestación por cefalea necesita que revisemos la hipótesis clínica antes de insistir en aumentar el tiempo incorporada.

Cefalea después de una punción

La cefalea pospunción suele comenzar durante los primeros cinco días y con frecuencia tiene un componente postural. El reposo puede aliviar los síntomas, pero no debe presentarse como una medida que previene sistemáticamente la cefalea o repara la fuga.

Cuando limita de forma importante la vida diaria o persiste pese al tratamiento conservador, puede estar indicado valorar un parche hemático epidural. Un cambio del patrón del dolor o nuevos síntomas neurológicos obliga a buscar evaluación médca.

La punción lumbar: su utilidad depende de la indicación

La punción lumbar puede aportar una muestra para análisis, permitir medir la presión de apertura o formar parte de una prueba de drenaje.

Antes de realizarla se valoran sus contraindicaciones, incluido el riesgo asociado a lesiones con efecto de masa o gradientes de presión entre compartimentos, alteraciones de la coagulación e infección local.

La presión intracraneal elevada no contraindica por sí sola cualquier punción lumbar. En el estudio de la HII puede formar parte de la evaluación después de la neuroimagen y de excluir contraindicaciones. En otras situaciones, extraer LCR puede resultar peligroso. La decisión corresponde siempre al equipo médico responsable.

Drenajes y derivaciones: entender qué lleva la persona

Las principales intervenciones que podemos ver en nuestras usuarias de neurofisioterapia tienen objetivos diferentes:

Procedimiento	Función general
Drenaje ventricular externo, DVE	Permite drenar temporalmente LCR hacia un sistema externo y, según la configuración, monitorizar la presión.
Derivación permanente	Conduce LCR hacia otro compartimento, frecuentemente el peritoneo, mediante un sistema de catéteres y válvula.
Ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo	Crea una vía alternativa de circulación en pacientes seleccionados. Su utilidad depende de la anatomía, la causa y otras características clínicas.

La selección del procedimiento requiere valoración neuroquirúrgica, por parte de los facultativos responsables.

Con un DVE, la postura modifica las condiciones de drenaje

En estos sistemas debemos distinguir la referencia anatómica para nivelar, la altura prescrita de drenaje y la medición de presión. La cámara no se coloca simplemente a la altura de la oreja: su posición se establece respecto a una referencia y una prescripción.

Al cambiar la postura puede cambiar esa relación. Además, en un DVE convencional abierto a drenaje, la presión mostrada a través de la misma vía puede no representar una medición fiable de la PIC. La interpretación depende del dispositivo y de su configuración.

Cuadro 5. Movilización de una persona con DVE

Momento	Qué debe quedar acordado
Antes	Estabilidad clínica, objetivo de la actividad, asistencia necesaria y criterios de interrupción.
Preparación del sistema	Quién comprueba la nivelación y qué configuración debe mantenerse durante la actividad.
Durante	Respuesta neurológica, respiratoria y hemodinámica; aparición de síntomas; protección del catéter.
Al terminar	Comprobación de posición y configuración por el personal responsable, y registro de la tolerancia.
Si aparece un problema	Detener la actividad y avisar, siguiendo el protocolo de la unidad.

No existe una orden universal de pinzar todos los drenajes antes de movilizar. Esa decisión depende de la situación, la tolerancia y el protocolo. El profesional de fisoterapia no modifica nunca por iniciativa propia la altura, las llaves o la programación.

Una cohorte retrospectiva de 153 personas con DVE mostró que la movilización era factible en pacientes seleccionados. No hubo eventos mayores durante el primer intento, aunque sí eventos transitorios. Estos resultados apoyan la planificación y supervisión; no demuestran riesgo cero.

Este razonamiento encaja con la atención coordinada descrita en la entrada sobre Fisioterapia en unidades de ictus 2025.

Con una derivación permanente

Una cefalea nueva, vómitos, somnolencia o deterioro funcional requieren valoración médica urgente, especialmente si reproducen síntomas previos. La obstrucción, la infección o un drenaje excesivo son posibilidades que debe estudiar el equipo.

Conviene identificar el modelo de válvula. Algunas válvulas programables pueden modificar su ajuste al exponerse a determinados campos magnéticos; la susceptibilidad depende del dispositivo. Deben consultarse sus instrucciones antes de utilizar equipos con imanes próximos a ella.

Neurofisioterapia: convertir la mejoría clínica en actividad cotidiana

Después de una derivación, la persona puede disponer de nuevas posibilidades de movimiento y seguir necesitando ayuda para utilizarlas. El tratamiento puede abordar marcha, giros, transferencias, equilibrio, capacidad física y participación, con objetivos acordados y seguimiento de la respuesta.

La evidencia específica todavía es limitada. Un ensayo aleatorizado con 70 personas operadas por HPNi encontró que un programa de entrenamiento dinámico del equilibrio durante la marcha mejoró la evaluación funcional de la marcha y redujo las caídas respecto a los comparadores. No todos los resultados mostraron diferencias.

En otro estudio aleatorizado, un programa de ejercicio no añadió beneficios claros en varios resultados respecto al grupo control. Además, caminar mejor en una prueba corta se relacionó solo débilmente con caminar más en la vida cotidiana.

Esto orienta el seguimiento: además de medir velocidad o fuerza, interesa saber si la persona vuelve a desplazarse por casa, necesita menos ayuda, sale con mayor seguridad o retoma actividades significativas.

Esquema 2. Del cambio observado a la decisión clínica

Detectar: qué ha cambiado respecto al estado habitual.

↓

Contextualizar: cuándo comenzó y con qué síntomas, postura, procedimientos o cambios del dispositivo se relaciona.

↓

Decidir: valoración urgente, revisión del equipo o adaptación de la intervención según el caso.

↓

Medir y revisar: registrar la respuesta y comprobar su efecto en la vida cotidiana.

La continuidad del contacto en el tratamiento en neurociencia clínica permite reconocer cambios que pueden pasar inadvertidos en una valoración aislada. Esa observación resulta más útil cuando se describe con precisión y se comparte a tiempo con el equipo y con la persona.

Recuerda que esta entrada tiene fines divulgativos y no sustittuye nunca a la evaluación o consejo médico.

Fuentes recomendadas