Episodio 14 del podcast de la Fundación AISSE sobre "Consciencia" en Spotify
La percepción del dolor en personas con alteraciones de la conciencia es un tema complejo que desafía nuestra comprensión sobre la experiencia subjetiva del sufrimiento y el procesamiento nociceptivo. Tradicionalmente, se ha asumido un modelo corticocéntrico de la percepción del dolor, en el que la conciencia del dolor depende de la integridad funcional de las áreas sensitivas primarias y su conexión con regiones corticales de integración superior. Sin embargo, investigaciones recientes han puesto en duda esta visión reduccionista, sugiriendo que estructuras subcorticales y redes dinámicas en el cerebro podrían sustentar experiencias dolorosas incluso en ausencia de una respuesta conductual evidente.
En este artículo, basado en lo capítulos 14 y 29 del podcast #VadeNeuro de la Fundación AISSE y la revisión de literatura científica, analizamos la evidencia disponible sobre la percepción del dolor en personas con estados alterados de conciencia. También reflexionamos sobre las implicaciones clínicas y éticas de estos hallazgos, incluyendo el manejo del dolor en pacientes que no pueden expresar verbalmente su sufrimiento.
Definiendo la conciencia y su relación con el dolor
En la práctica clínica simplificamos en exceso para poder trabajar con la definición de conciencia, dividiéndola en dos componentes principales:
Arousal (nivel de activación): Determina si la persona está despierta y se regula por estructuras del tronco encefálico, por ejemplo el sistema reticular activador ascendente (SARA).
Awareness (conexionarme con el entorno y emergencia del Yo): Implica la capacidad de percibir, procesar e integrar estímulos internos y externos, con activacion de estructuras más altas, como el tálamo, las cortezas sensitivas y redes funcionales difusas..
En el contexto de los estados alterados de conciencia, resumiendoos, se diferencian dos entidades principales:
Síndrome de vigilia sin respuesta (SVSR, antes llamado estado vegetativo): La persona abre los ojos y muestra ciclos de sueño-vigilia (periodos en los que varía el arousal, pero no hay evidencia conductual de reacción frente a estímulos externos)
Estado de mínima conciencia (EMC): Se observan respuestas (que pueden ser inconsistentes), reproducibles a estímulos externos, sugiriendo cierto grado de capacidad para generar conductas coherentes (a menudo, solamente reactivas).
Dado que las evaluaciones clínicas del dolor en estos pacientes se basan en respuestas motoras y conductuales, surge una pregunta crucial: ¿puede una persona en SVSR experimentar dolor aunque no pueda expresarlo?
Evidencia científica sobre dolor en alteraciones de la conciencia
Estudios de neuroimagen y electrofisiología
Diversos estudios han empleado técnicas como la resonancia magnética funcional (fMRI) y la electroencefalografía (EEG) avanzada para evaluar la actividad cerebral frente a estímulos nociceptivos en personas con estados alterados de conciencia. Los resultados indican que:
Pacientes con EMC muestran activaciones en la corteza somatosensorial primaria (S1), secundaria (S2), la ínsula y el córtex cingulado anterior, regiones clásicamente involucradas en la percepción del dolor (Demertzi, 2015).
Pacientes con SVSR también pueden presentar activaciones en estas áreas, pero con menor conectividad funcional y retrasos en la respuesta, lo que sugiere un procesamiento alterado, aunque no necesariamente inexistente (Boly, 2020).
La ínsula y la corteza cingulada anterior han sido identificadas como estructuras clave en la experiencia afectiva del dolor. Su activación en pacientes con SVSR sugiere que pueden experimentar sufrimiento aunque no puedan expresarlo verbal o conductualmente.
Estos hallazgos sugieren que tenemos que cuestionarnos la idea de que el dolor requiere una respuesta motora o verbal para ser validado clínicamente. La implicación es clara: la ausencia de respuesta conductual no implica la ausencia de dolor. Esta idea ya era defendida por Damasio en su libro En busca de Spinoza.
Episodio 29 del podcast de la Fundación AISSE sobre Dolor y Consciencia
La diferencia entre nocicepción y dolor
El artículo analizado en el podcast enfatiza la distinción entre nocicepción (procesamiento de estímulos nocivos en el sistema nervioso) y dolor (experiencia subjetiva con carga emocional). La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) reconoce que el dolor puede existir sin actividad nociceptiva periférica, como en los síndromes de dolor neuropático o el famoso miembro fantasma (Raja, 2020).
Esto plantea un dilema clínico: ¿es suficiente la activación de circuitos subcorticales para generar una experiencia de sufrimiento? Según autores como Damasio (2021), las estructuras subcorticales límbicas, como la amígdala y el tálamo, pueden sustentar la dimensión afectiva del dolor incluso en ausencia de una percepción consciente plena.
Modelos actuales de conectividad cerebral
Estudios recientes han demostrado que la conciencia del dolor no depende exclusivamente de las cortezas sensitivas, sino de una red distribuida que incluye:
Corteza cingulada anterior: Relacionada con la experiencia afectiva del dolor y la regulación emocional.
Ínsula: Integra señales interoceptivas y nociceptivas, modulando la respuesta al dolor.
Tálamo y tronco encéfalo: Coordinan la transmisión de señales dolorosas, incluso en ausencia de conexiones cortico-talámicas funcionales.
La noción de que la conciencia es un continuo (Dehaene, 2017) implica que pacientes con SVSR podrían tener islas de procesamiento consciente, lo que refuerza la necesidad de un abordaje clínico más cuidadoso y personalizado.
Implicaciones clínicas y éticas
Evaluación del dolor en personas con problemas comunicativos
El uso exclusivo de escalas conductuales, como la Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) y la Nociception Coma Scale-Revised (NCS-R), ha sido criticado por su limitada sensibilidad en detectar dolor en pacientes sin respuesta motora (Bodien, 2023).
Investigaciones recientes sugieren complementar estas escalas con:
EEG de alta densidad para detectar respuestas corticales al dolor.
fMRI para evaluar patrones de conectividad en la red del dolor.
Variabilidad de la frecuencia cardíaca (HRV) y otros marcadores de actividad simpática como indicadores indirectos de disconfort.
Consideraciones éticas en el manejo del dolor
Si existe una probabilidad significativa de que un paciente en SVSR experimente sufrimiento, ¿debemos administrar analgésicos aunque no pueda expresar dolor?La literatura actual respalda el llamado principio de precaución:
Dados los hallazgos de activación en estructuras relacionadas con el sufrimiento frente al dolor en personas con estados alterados de consciencia, se recomienda, ante cualquier duda, tratar el dolor como si el paciente pudiera sentirlo plenamente.
Se enfatiza la humanización del cuidado, evitando intervenciones agresivas sin analgesia y promoviendo entornos sensorialmente adecuados. (planteado desde Laureys, 2010).
Conclusiones
Los avances en neurociencia desafían la idea tradicional de que el dolor requiere conciencia plena para ser experimentado. La activación de redes subcorticales en pacientes con SVSR sugiere que pueden sentir sufrimiento aunque no puedan expresarlo.
Desde un enfoque clínico y ético, creemos importante reflexionar sobre la idea de que la ausencia de respuesta no debe interpretarse como ausencia de dolor, lo que exige una reevaluación de los protocolos de manejo del dolor en estos pacientes.
La investigación futura debería centrarse en:
Desarrollar biomarcadores neurofisiológicos más precisos para evaluar el dolor en pacientes no comunicativos.
Revisar las estrategias terapéuticas para garantizar un tratamiento más humano y personalizado.
Referencias
Bodien, Y. G., Vora, I., Barra, A., Chiang, K., Chatelle, C., Goostrey, K., Martens, G., Malone, C., Mello, J., Parlman, K., Ranford, J., Sterling, A., Waters, A. B., Hirschberg, R., Katz, D. I., Mazwi, N., Ni, P., Velmahos, G., Waak, K., Edlow, B. L., … Giacino, J. T. (2023). Feasibility and Validity of the Coma Recovery Scale-Revised for Accelerated Standardized Testing: A Practical Assessment Tool for Detecting Consciousness in the Intensive Care Unit. Annals of neurology, 94(5), 919–924. https://doi.org/10.1002/ana.26740
Boly, M., Massimini, M., Tsuchiya, N., Postle, B. R., Koch, C., & Tononi, G. (2017). Are the Neural Correlates of Consciousness in the Front or in the Back of the Cerebral Cortex? Clinical and Neuroimaging Evidence. The Journal of neuroscience : the official journal of the Society for Neuroscience, 37(40), 9603–9613. https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.3218-16.2017
Calabrò, R. S., Pignolo, L., Müller-Eising, C.,Naro, A. (2021). Pain Perception in Disorder of Consciousness: A Scoping Review on Current Knowledge, Clinical Applications, and Future Perspective. Brain sciences, 11(5), 665. https://doi.org/10.3390/brainsci11050665
Damasio, A. (2011). En busca de Spinoza: neurobiología de las emociones y los sentimientos. Ediciones Destino. ISBN: 8423344975
Damasio, A. (2021). Feeling & knowing: Making minds conscious. Pantheon Books.
Dehaene, S., Lau, H., & Kouider, S. (2017). What is consciousness, and could machines have it?. Science (New York, N.Y.), 358(6362), 486–492. https://doi.org/10.1126/science.aan8871
Demertzi, A., Antonopoulos, G., Heine, L., Voss, H. U., Crone, J. S., de Los Angeles, C., Bahri, M. A., Di Perri, C., Vanhaudenhuyse, A., Charland-Verville, V., Kronbichler, M., Trinka, E., Phillips, C., Gomez, F., Tshibanda, L., Soddu, A., Schiff, N. D., Whitfield-Gabrieli, S., Laureys, S. (2015). Intrinsic functional connectivity differentiates minimally conscious from unresponsive patients. Brain : a journal of neurology, 138(Pt 9), 2619–2631. https://doi.org/10.1093/brain/awv169
Laureys, S., Celesia, G. G., Cohadon, F., Lavrijsen, J., León-Carrión, J., Sannita, W. G., Sazbon, L., Schmutzhard, E., von Wild, K. R., Zeman, A., Dolce, G., European Task Force on Disorders of Consciousness (2010). Unresponsive wakefulness syndrome: a new name for the vegetative state or apallic syndrome. BMC medicine, 8, 68. https://doi.org/10.1186/1741-7015-8-68
Raja, S. N., Carr, D. B., Cohen, M., Finnerup, N. B., Flor, H., Gibson, S., Keefe, F. J., Mogil, J. S., Ringkamp, M., Sluka, K. A., Song, X. J., Stevens, B., Sullivan, M. D., Tutelman, P. R., Ushida, T., Vader, K. (2020). The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain, 161(9), 1976–1982. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001939
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