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EXAMEN DE BIOMECÁNICA #8NFUPO

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El capítulo 144 del pódcast de la Fundación AISSE recoge una tutoría en formato de clase abierta con el alumnado del Máster en Neurofisioterapia de la Universidad Pablo de Olavide. En esta sesión se repasan y discuten en profundidad diversas preguntas de examen relacionadas con la biomecánica funcional, los fenotipos motores tras un ictus, el razonamiento clínico sobre ayudas técnicas como las férulas, y el valor pronóstico de determinadas herramientas evaluativas. Este formato permite una exploración didáctica y argumentada de conceptos clave, con especial énfasis en su aplicabilidad clínica. De la mano del neurofisioterapeuta Juan Anaya Ojeda, sus compañeros Antonio Nieto, Ana Hernández, David Bueno y Álvaro Lozano, de la VIII edición del Máster, nos explican cuáles fueron los aspectos del examen que más les llamaron la atención.

Sinergias neuromusculares: variabilidad, adaptabilidad y teorías sistémicas


El primer bloque de la tutoría se centra en el concepto de sinergia neuromuscular, fundamental para la comprensión del control motor desde una perspectiva sistémica. A diferencia de los modelos jerárquicos o neurofacilitadores, en los que predominan los patrones estereotipados (como los del llamado concepto Bobath o el PNF), las teorías sistémicas entienden el movimiento como el resultado de la autoorganización de múltiples sistemas en función de la tarea y el entorno.

Las sinergias, lejos de ser patrones fijos, permiten resolver el problema de los grados de libertad, integrando múltiples unidades motoras para estabilizar posturas y facilitar el movimiento con economía de recursos. Esta organización no es puramente genética ni estática: es plástica, dependiente de la experiencia, el contexto y la variabilidad de las demandas de la tarea.

Desde este enfoque, para Juan Anaya, hablar de sinergias patológicas requiere precaución, ya que el propio concepto de sinergia implica adaptabilidad funcional. Patologizar patrones de movimiento sin atender a la tarea ni al entorno puede llevar a intervenciones erróneas. Además, la enfermedad neurológica suele comportar una pérdida de grados de libertad, lo que limita la riqueza y eficacia de las sinergias disponibles.

En resumen, comprender las sinergias desde la teoría sistémica permite interpretar los patrones motores en pacientes neurológicos no como errores a eliminar, sino como soluciones funcionales dentro de un sistema restringido que trata de adaptarse a un entorno desafiante.


Ferulaje funcional y pie equino-espástico en el ictus: claves biomecánicas


El tratamiento del pie equino-espástico en el ictus crónico plantea numerosos retos clínicos, especialmente en relación con la selección y ajuste de férulas. El fenotipo más frecuente tras un ictus de más de un año de evolución se caracteriza por un pie en equino (flexión plantar mantenida), con supinación, varo del retropié, aumento del arco interno y elevación del primer metatarsiano, lo que favorece la inestabilidad durante la carga y aumenta el riesgo de caídas.

Una férula funcional correctamente diseñada debe estabilizar estas componentes, incorporando:

  • Flexión dorsal: contrarresta el pie equino hipertónico y favorece la anteriorización del pilón tibial.

  • Calcáneo en valgo: compensa el varo del retropié y disminuye el riesgo de esguinces por inversión global del pie.

  • Pronación del pie: amplia la base de apoyo, facilitando un patrón de carga trípode (primer y quinto metatarsiano, más calcáneo).

Estas componentes mejoran la estabilidad postural y la eficiencia de la marcha. Se desaconseja aumentar el arco plantar interno o elevar la cabeza del primer meta, ya que dichas acciones acentúan el patrón de supinación.

Numerosos estudios han demostrado que el uso de ortesis en fase aguda o subaguda del ictus puede mejorar la velocidad de la marcha, la estabilidad lateral y el tiempo de bipedestación sin caída. En fase crónica, su valor es más compensatorio, pero puede resultar clave para la autonomía y el acceso al entorno.

Además, se resalta el valor clínico de los vendajes funcionales y los llamados vendajes de guerra (vendaje funcional estabilizador temporal), que permiten explorar la eficacia de ciertas modificaciones posturales antes de fabricar ortesis definitivas. El componente rotacional del pie (supinación/inversión) ha sido tradicionalmente poco atendido, a pesar de que genera mucha inseguridad en el paciente. El objetivo del ferulaje no debe limitarse a evitar la flexión plantar, sino también estabilizar el pie en el plano transversal.

El tratamiento centrado en el pie permite no solo mejorar la estabilidad, sino también disminuir la carga cognitiva que implica caminar pendiente de no torcer el tobillo. Esto es clave para liberar recursos atencionales y facilitar el aprendizaje motor.


Hiperextensión de rodilla, pilón tibial y función propulsiva: razonamiento biomecánico


La hiperextensión de rodilla post-ictus es una de las alteraciones más frecuentes y complejas de la marcha hemiparética. Lejos de ser solo un signo espástico o atribuible a un cuádriceps hiperactivo, su fisiopatología involucra múltiples factores biomecánicos y de control motor. Uno de los más relevantes es la posición del pilón tibial respecto a la línea de fuerza de reacción del suelo.

Cuando la tibia se encuentra excesivamente posteriorizada en la fase de apoyo, la fuerza de reacción del suelo se proyecta por delante de la rodilla, generando una extensión pasiva que desplaza la tibia hacia atrás. Esta extensión no es voluntaria ni activa, sino que se apoya en estructuras pasivas como los ligamentos posteriores y la cápsula articular, lo que puede producir dolor y daño estructural a largo plazo.

Contrario a lo que proponían abordajes antiguos, debilitar el cuádriceps no corrige la hiperextensión; al contrario, la debilidad del cuádriceps es un factor de riesgo para desarrollarla. El paciente, ante la falta de fuerza extensora activa, se apoya en mecanismos pasivos para sostener el peso corporal, perpetuando el patrón.

Además, la hiperextensión suele acompañarse de una disminución del impulso propulsivo del miembro afecto. El grupo sural (gemelos y sóleo), lejos de ser el enemigo, es clave para la fase de propulsión. Su falta de activación excéntrica impide una buena anteriorización del pilón tibial, lo que a su vez disminuye la capacidad de carga y estabilidad en ese lado. En esta fase, la sinergia funcional entre tríceps sural, isquiotibiales y glúteos es fundamental.

Desde una perspectiva de tratamiento, es prioritario trabajar el control excéntrico del pilón tibial en carga, con estrategias que impliquen el avance progresivo de la tibia sobre el pie. Actividades como empujar contra resistencia en planos inclinados, caminar cuesta arriba o realizar transferencias en cadena cerrada permiten integrar funcionalmente esta anteriorización.

Por tanto, la hiperextensión de rodilla debe ser abordada no solo como un síntoma, sino como una manifestación de múltiples fallos de control motor y de fuerza funcional. Reentrenar la propulsión, trabajar el apoyo plantar estable y restaurar el control excéntrico son objetivos prioritarios.


Fenotipos de marcha post-ictus: hacia una clasificación funcional del patrón hemiparético


En el abordaje de la marcha post-ictus, resulta útil clasificar los patrones observados según características biomecánicas predominantes. En este contexto, se ha propuesto una clasificación en fenotipos que permite organizar y comunicar hallazgos clínicos más allá del diagnóstico etiológico. Esta estrategia resulta especialmente útil cuando se prioriza el análisis del signo motor observable (por ejemplo, hiperextensión de rodilla) en lugar de centrarse exclusivamente en la enfermedad de base.

Uno de los modelos más prometedores es el propuesto por Chantraine et al. (2022), que categoriza la hiperextensión de rodilla en tres fenotipos según su severidad y las compensaciones asociadas:

  • Fenotipo 1 (leve): el patrón de hiperextensión es sutil y puede pasar desapercibido para el observador inexperto. Las estrategias compensatorias son mínimas o inexistentes, aunque pueden detectarse con análisis detallado.

  • Fenotipo 2 (moderado): existe un patrón claro de hiperextensión durante la fase de apoyo, con una pausa o enganche en la extensión, seguido de desbloqueo tardío. Este patrón se acompaña de estrategias compensatorias como la circunducción coxofemoral o la elevación pélvica homolateral. Es frecuente observar un doble pico de reacción en el contacto inicial.

  • Fenotipo 3 (grave): la extensión de rodilla se vuelve rígida y estructurada, con escasa o nula capacidad de desbloqueo. Se asocia a fusión de sinergias musculares y pérdida de adaptabilidad del patrón. Es un fenotipo de peor pronóstico funcional.

Esta clasificación permite no solo describir el patrón observado, sino también anticipar la respuesta al tratamiento y priorizar objetivos. Por ejemplo, los fenotipos 1 y 2 pueden beneficiarse de estrategias de reentrenamiento funcional, mientras que el fenotipo 3 puede requerir abordajes ortoprotésicos o quirúrgicos complementarios.

El uso de fenotipos no debe entenderse como una taxonomía rígida, sino como una herramienta de razonamiento clínico para enriquecer la observación, guiar la evaluación y optimizar la comunicación entre profesionales.


Algoritmos de pronóstico post-ictus: PREP2 y TWIST


En los últimos años se han desarrollado herramientas de ayuda a la predicción funcional tras un ictus, con el objetivo de orientar el tratamiento en fases iniciales y establecer objetivos realistas. Dos de los algoritmos más citados son el PREP2 (Predicting Recovery Potential) para el miembro superior y el TWIST (Time to Walk Independently after Stroke) para el miembro inferior.


PREP2 combina varias medidas clínicas y neurofisiológicas para estimar la recuperación funcional del brazo en la primera semana tras el ictus:

  • La evaluación comienza con la fuerza de extensión de dedos y abducción del hombro en la escala MRC.

  • Si el paciente tiene función presente, se considera que el pronóstico es favorable.

  • En caso contrario, se recurre a la estimulación magnética transcraneal (TMS) para obtener potenciales motores evocados (MEP). La presencia o ausencia de MEP se combina con la puntuación en la NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) para determinar si la recuperación será buena, limitada o nula.

Aunque la herramienta ha mostrado buena precisión en estudios poblacionales, su aplicabilidad clínica se ve limitada por la disponibilidad de TMS y por el hecho de que su utilidad predictiva es máxima solo en los primeros días tras el evento. Su valor en contexto clínico habitual debe matizarse.


TWIST, por su parte, es un algoritmo centrado en el miembro inferior que utiliza parámetros funcionales para predecir la marcha independiente:

  • Se basa en la valoración de la extensión de cadera contra gravedad y en el resultado del Trunk Control Test (TCT).

  • La presencia de una buena contracción extensora de cadera junto con un TCT >40 puntos predice marcha independiente en unas 6 semanas.

A diferencia de PREP2, TWIST no emplea medidas instrumentales de neurofisiología y se basa en observaciones funcionales accesibles. Su ventaja es su sencillez y aplicabilidad en centros sin alta tecnología, aunque también presenta limitaciones cuando se aplica en pacientes con daño extenso o evolución atípica.

Ambos algoritmos reflejan un paso importante hacia la medicina basada en pronóstico funcional, pero deben utilizarse con juicio clínico y sin sustituir la evaluación global del paciente. Su utilidad radica más en proporcionar una orientación inicial que en condicionar rígidamente la planificación terapéutica.


Funciones musculares clave y estrategias de tratamiento funcional


En biomecánica aplicada a neurociencia clínica, es esencial abandonar una visión aislada y analítica de los grupos musculares para comprender su papel dentro de sinergias funcionales que varían en función de la postura y la tarea. La tutoría recoge ejemplos concretos que ilustran esta perspectiva transdisciplinar:


  • Isquiotibiales: Aunque clásicamente se consideran flexores de rodilla, su función cambia radicalmente en cadena cerrada. Durante la marcha, actúan como extensores sinérgicos en fases de apoyo, contribuyendo a estabilizar la pelvis y controlar la extensión de rodilla. En sedestación prolongada, tienden al acortamiento y provocan retroversión pélvica, lo que puede dificultar la bipedestación posterior. El trabajo excéntrico, en posiciones como la arrodillada, es clave para recuperar su rol dinámico estabilizador.

  • Tríceps sural: Tradicionalmente demonizado por aparecer espástico, el grupo sural cumple una función propulsiva indispensable. Lejos de suprimirlo, debe entrenarse para recuperar el impulso en fase de preoscilación. El déficit de este empuje es uno de los factores más limitantes en la marcha hemiparética, donde la pierna afectada puede convertirse en una extremidad pasiva (la metáfora de la bombona de butano de la que hablan en el episodio) si no se restaura su participación activa.

  • Glúteo medio: Músculo fundamental en la estabilización del plano frontal, evita la caída del ilíaco contralateral en fase de apoyo. Su contracción bilateral además colabora con los aductores para estrechar el canal pélvico inferior y facilitar el enderezamiento raquídeo. En pacientes con debilidad glútea, es frecuente observar estrategias compensatorias como la marcha de pato. La activación funcional debe entrenarse en carga, no solo en ejercicios de cadena abierta.

  • Músculos intrínsecos de la mano: En el miembro superior, el patrón de cierre involuntario (mano en garra o intrínseca) es más frecuente que la extensión voluntaria. El efecto tenodesis se aprovecha funcionalmente en tareas de agarre pasivo: la caída de la muñeca puede abrir los dedos, y el aumento de tono distal genera cierta extensión activa de muñeca, que puede aprovecharse para mejorar la funcionalidad.

Las estrategias terapéuticas deben partir del análisis postural y funcional, priorizando el trabajo en cadena cerrada y en contextos significativos. Estiramientos pasivos o ejercicios analíticos tienen valor limitado si no se integran en actividades orientadas a la función. El tratamiento debe promover el uso activo de las extremidades en tareas específicas, con énfasis en la carga, el empuje y la propulsión.


Deglución, postura y ventilación: interacción entre biomecánica y funciones vitales


Uno de los aspectos menos abordados en la práctica clínica habitual en fisioterapia desde el enfoque de la biomecánica es el impacto postural sobre funciones como la deglución y la ventilación. Sin embargo, su relevancia en pacientes neurológicos es enorme, especialmente en aquellos con deterioro de control cefálico, alteraciones del tono axial y dificultades respiratorias asociadas.

  • Propulsión cervical: una postura adelantada de la cabeza, característica de muchos pacientes neurológicos con debilidad axial y retroversión pélvica, puede comprometer el cierre bucal y la seguridad deglutoria. La propulsión cervical aumenta la apertura del ángulo faringoesofágico, dificulta el control del bolo y favorece la entrada de alimento en la vía aérea.

  • Rectificación cervical y dorsal: mantener una postura erguida con la columna rectificada y la cabeza alineada facilita la seguridad de la deglución. Esta posición hace más sencillo el cierre glótico, estabiliza el control lingual y disminuye la probabilidad de aspiración. Desde el punto de vista biomecánico, la extensión cervical (por ejemplo, al mirar hacia arriba) favorece el paso de aire pero también de sólidos hacia la vía aérea, por lo que debe evitarse en pacientes con riesgo de aspiración.

  • Interacción con la ventilación: la extensión cervical alta puede facilitar la inspiración (disminuyendo la resistencia aérea), lo que lleva a muchos pacientes con debilidad diafragmática o rigidez torácica a adoptar esta postura como estrategia compensatoria. No obstante, esto compromete la deglución al favorecer el paso de alimento hacia la vía aérea. Por tanto, la evaluación de la ventilación y la deglución debe realizarse de forma integrada.

  • Trabajar el enderezamiento axial automático tiene efectos directos sobre el control cefálico y, por tanto, sobre la seguridad deglutoria y la calidad ventilatoria. Posicionar adecuadamente al paciente, incluso en una silla distinta para hacer sesiones de logopedia o neuropsicología, puede contribuir a reducir compensaciones lesivas por hipertonía cervical o posturas mantenidas.


Conclusiones


El abordaje de biomecánica funcional en el contexto del ictus exige una visión integradora, transdisciplinar y basada en el análisis de sinergias motoras desde la perspectiva del control postural y la tarea. La comprensión de las sinergias neuromusculares como mecanismos adaptativos, el razonamiento sobre el pie equino y la hiperextensión de rodilla, o la clasificación fenotípica de las estrategias de marcha, constituyen herramientas clave para el diseño de intervenciones eficaces.

Asimismo, el uso de algoritmos pronósticos como PREP2 y TWIST permite orientar el abordaje terapéutico en fases agudas, aunque con las debidas cautelas. La reinterpretación funcional de los grandes grupos musculares (como glúteo medio, isquiotibiales, tríceps sural...) y la atención a aspectos tradicionalmente desatendidos en fisioterapia como la biomecánica de la deglución y la ventilación, refuerzan la necesidad de un enfoque global y transdisciplinar.


Referencias:




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