Pronóstico tras ictus
Primer episodio de la segunda temporada del podcast de la Fundación AISSE, en el que Javier Sánchez y Juan Anaya hablan sobre pronóstico tras ictus
¿Volveré a caminar?. ¿Podré utilizar esta mano? Responder exige conocer la recuperación tras una lesión cerebral, pero también precisar qué necesita recuperar cada persona. El pronóstico estima posibilidades a partir de la información disponible; su utilidad clínica consiste en orientar objetivos y apoyos, comunicar incertidumbre y revisar las decisiones conforme cambia la evolución.
Esta entrada desarrolla el episodio PRONÓSTICO del podcast #VaDeNeuro de la Fundacion AISSE, con Javier Sánchez Aguilar, creador del podcast Hemispherics, y Juan Anaya Ojeda, neurofisioterapeuta de la fundación. Recogemos la conversación, grabada en 2021, y la actualizamos con investigaciones posteriores. Los modelos descritos se han estudiado principalmente en adultos con ictus, por lo que no deben extrapolarse automáticamente a otras lesiones neurológicas o a la población infantil.
Qué estamos intentando predecir
Recuperar la extensión de los dedos, vestirse sin ayuda y volver al trabajo son resultados relacionados, pero diferentes. El primero describe una función corporal; el segundo, una actividad; el tercero implica participación en la vida cotidiana. Una mejor puntuación motora puede no traducirse todavía en mayor uso del brazo en casa; una adaptación del entorno puede aumentar la autonomía sin modificar esa puntuación. Por eso, antes de pronosticar debemos definir el resultado que importa y el plazo en que lo evaluaremos.
Un factor pronóstico es una característica asociada con un desenlace, como la gravedad motora inicial. Esa asociación no demuestra una causa ni identifica necesariamente qué tratamiento beneficiará más. Un pronóstico desfavorable para la destreza manual puede coexistir con oportunidades de mejorar transferencias, comunicación, autocuidado o participación. La necesidad de tratamiento
y su posible beneficio requieren una valoración más amplia que la predicción que nos proporciona el uso de una escala.
Recuperación y compensación a lo largo del tiempo
El episodio utiliza, entre otras fuentes, el libro Broken Movement, de John W. Krakauer y S. Thomas Carmichael, para discutir sobre los conceptos de restitución y compensación. La restitución conductual supone recuperar componentes de la capacidad perdida y formas de movimiento próximas a las previas. La compensación permite resolver una tarea mediante otra estrategia, como acercar el tronco al vaso, utilizar la otra mano o adaptar el utensilio. Ambas pueden coexistir y aportar beneficios, pero para saber qué ha cambiado necesitamos observar cómo se realiza la actividad, no solo comprobar si se completa.
Mejorar el movimiento tampoco demuestra que se hayan regenerado los axones destruidos. Pueden intervenir la recuperación del funcionamiento de tejido superviviente, reorganización de redes, aprendizaje y ajustes corporales o ambientales. En las primeras fases también cambian la evolucion del edema, la perfusión y el funcionamiento de regiones conectadas con la lesión. La recuperación llamada espontánea alude a procesos biológicos, aunque en los estudios clínicos suele observarse mientras las personas reciben cuidados y terapia.
El consenso internacional distingue una fase hiperaguda durante las primeras 24 horas, aguda entre el primer y el séptimo día, subaguda temprana desde una semana hasta tres meses, subaguda tardía entre tres y seis meses, y crónica a partir de seis meses. Son convenciones para comparar estudios, no fechas de caducidad de la mejoría. Doce semanas tampoco equivalen a fase crónica en esta clasificación.
El tiempo modifica los objetivos, los riesgos y las oportunidades de práctica. La intervención en una unidad de ictus debe ajustarse a la estabilidad clínica y organizar la continuidad asistencial. En etapas posteriores, la persistencia de una limitación exige revisar qué puede cambiar, mediante qué intervención y con qué criterios de evaluación.
Qué nos dicen las vías motoras
Los experimentos clásicos sobre lesiones nerviosas y las descripciones de la hemiparesia ayudaron a relacionar estructuras y comportamiento. Sin embargo, una lesión focal en un animal no reproduce toda la complejidad del ictus humano. Zaaimi y colaboradores observaron en macacos recuperación del agarre tras una lesión corticoespinal, con cambios en conexiones descendentes del tronco encefálico; la independencia de los dedos no reapareció en el animal evaluado para movimientos digitales precisos. El hallazgo ayuda a distinguir fuerza de agarre y destreza, pero no permite pronosticar directamente cómo va a evolucionar la mano de una persona.
El tracto corticoespinal participa especialmente en el control voluntario y selectivo. La extensión temprana de los dedos y la abducción de hombro aportan información pronóstica, aunque la exploración expresa el funcionamiento conjunto del sistema. La vía reticuloespinal tampoco es un sistema uniforme, exclusivamente ipsilateral o dedicado a producir espasticidad: sus componentes pontinos y bulbares participan en influencias que se compensan. Por mucho que intente venderse en muchas formaciones, la existencia en el humano de vías rubroespinales o vestibuloespinales no demuestra que una maniobra clínica pueda reclutarlas selectivamente para sustituir una función perdida.
Por si acaso, conviene precisar las referencias anatómicas: ipsilesional significa del lado de la lesión; contralesional, del lado opuesto. En una lesión hemisférica izquierda con hemiparesia derecha, una respuesta del brazo derecho tras estimular el hemisferio derecho es ipsilateral respecto al hemisferio estimulado. Eso no identifica por sí solo todo el trayecto responsable de la respuesta.
Hammerbeck y colaboradores estudiaron a 38 personas a las tres, seis y doce semanas del ictus mediante estimulación magnética transcraneal y respuestas en deltoides y tríceps. La conectividad ipsilesional se relacionó con fuerza y sinergias; las medidas contralesionales no apoyaron una explicación simple basada en su aumento. El entrenamiento añadido mejoró la habilidad de alcance estudiada. Las medidas eran indirectas y los participantes podían realizar un alcance con soporte: el estudio no demuestra que la vía reticuloespinal permanezca inactiva doce semanas ni que todo aprendizaje motor esté preservado.
Las llamadas sinergias patológicas, la debilidad y la espasticidad requieren distinguirse, ya que una sinergia limita la independencia entre acciones articulares; mientras que la espasticidad, en su definición clásica, implica una respuesta exagerada al estiramiento dependiente de la velocidad. Sin embargo, la resistencia pasiva también puede incluir cambios mecánicos de los tejidos, por lo que reducir el tono no garantiza recuperar destreza, y una mano rígida no revela por sí sola qué vía está hiperactiva. Reconocer estos componentes permite abordar tempranamente sus consecuencias, pero siempre basándonos en el fenotipo y la expresión funcional en la persona concreta.
Desde una concepción sistémica del control motor, podemos explorar cómo cambian las soluciones disponibles al modificar apoyo, carga, velocidad o entorno. Como podéis comprobar en otras entradas del wiki, los grados de libertad describen variables que pueden combinarse en una tarea, pero el efecto observado no identifica automáticamente su mecanismo. Del mismo modo, mayor actividad contralesional puede reflejar dificultad, compensación o un fenómeno asociado al déficit. No basta para concluir que siempre conviene inhibir ese hemisferio.
Biomarcadores y límites de las medidas
La estimulación magnética transcraneal permite explorar si un estímulo cortical produce un potencial evocado motor. Por tanto, su presencia aporta información sobre conexiones funcionales, sin demostrar que todo el tracto esté intacto; ya que su ausencia tampoco equivale necesariamente a una sección completa. Influyen el daño, el estado fisiológico, el músculo registrado y las condiciones técnicas. Utilizar esta prueba como marcador pronóstico es una aplicación distinta de emplear estimulación cerebral como tratamiento.
La resonancia de difusión estima propiedades del movimiento del agua en los distintos tejidos nerviosos. La anisotropía fraccional expresa su direccionalidad; las difusividades axial y radial describen componentes del modelo. Estas medidas no cuentan axones viables y pueden verse afectadas por cruces de fibras, edema y otros cambios tisulares. Por su parte, la tractografía reconstruye trayectos mediante modelos, por lo que debe interpretarse junto con la exploración y el contexto de la lesión. Su localización y conexiones pueden importar tanto como su volumen.
También las escalas tienen límites: el efecto suelo puede agrupar personas con paresia grave cuyos sistemas nerviosos y trayectorias difieren. El efecto techo reduce la capacidad de distinguir cambios cerca del máximo. Reevaluar y combinar medidas ayuda a detectar diferencias que una puntuación aislada oculta. No podemos olvidar que los cortes por edad de un algoritmo son decisiones estadísticas, no fronteras biológicas o asistenciales.
La regla de recuperación proporcional
La regla propuso que ciertos grupos recuperaban aproximadamente el 70 % de la diferencia entre su puntuación inicial y el máximo de la escala motora Fugl-Meyer del miembro superior, de 66 puntos. Con una puntuación inicial de 20, el cálculo sería 0,70 × (66 − 20), unos 32 puntos de ganancia. Sirve para entender la hipótesis, pero no constituye una predicción individual válida que debamos prometer.
Su interpretación es controvertida, porque relacionar la puntuación inicial con un cambio calculado restando esa misma puntuación introduce acoplamiento matemático; el techo de la escala puede inflar la aparente predictibilidad. Además, separar grupos según su resultado final y presentarlos como categorías anticipables genera sesgos. Algunos autores defienden valor descriptivo o biológico para determinados patrones; otros cuestionan las inferencias de los análisis clásicos.
La consecuencia clínica es concreta: ajustador y no ajustador no son diagnósticos permanentes ni categorías que identifiquen inequívocamente la respuesta de una persona al tratamiento. No ajustarse a esa regla no significa carecer de posibilidades de mejora en otras dimensiones.
PREP2 y el pronóstico del miembro superior
Entre los factores predictivos del miembro superior, PREP2 combina evaluación clínica y, en algunas ramas, neurofisiología. Estima una categoría de capacidad del brazo a los tres meses mediante el Action Research Arm Test o ARAT. No predice directamente el uso espontáneo en casa, la independencia global ni la restitución anatómica.
SAFE suma la fuerza de abducción de hombro y extensión de dedos, puntuadas de cero a cinco cada una. En el algoritmo original, con SAFE ≥5 a las 72 horas se utiliza la edad: por debajo de 80 años se predice resultado excelente; desde los 80, SAFE ≥8 conduce a excelente y SAFE entre 5 y 7 a bueno. Con SAFE <5 se exploran potenciales evocados motores durante la primera semana: si están presentes, se predice bueno; si están ausentes, NIHSS <7 conduce a limitado y NIHSS ≥7 a pobre. NIHSS es una escala de gravedad neurológica del ictus.
Estas categorías describen un resultado en una prueba, nunca a la persona ni el valor global de su evolución. El estudio original, con 207 participantes, obtuvo alrededor del 75 % de acierto. Una validación externa de 2024, con 143 personas, alcanzó el 78 %, con mejores resultados en las categorías extremas y menor precisión cuando existían alteraciones cognitivas. En atención habitual, un estudio de 2026 con 83 participantes obtuvo un 66 % de acierto (intervalo de confianza del 95 % entre 55 % y 76 %), por debajo del umbral de validación del 70 % que había establecido. La categoría buena fue especialmente problemática.
PREP2, por tanto, exige respetar población, tiempos y procedimientos; no puede reconstruirse meses después usando los valores actuales como si fueran los del tercer día, ni sustituirse una rama neurofisiológica por una impresión clínica conservando la precisión publicada. La predicción debe acompañarse de su incertidumbre y de una valoración funcional más amplia.
TWIST y la recuperación de la marcha
TWIST pretende estimar cuándo podría recuperarse la marcha independiente. Conviene distinguir sus versiones al interpretar los factores predictores de marcha tras ictus. El estudio exploratorio de 2017 incluyó 41 personas: un Trunk Control Test >40 alrededor de la primera semana se asoció con marcha independiente antes de seis semanas; con menor control de tronco, una extensión de cadera de grado ≥3 aportaba información sobre recuperación a las doce semanas. La pequeña muestra exigía validación.
La herramienta de 2022 emplea edad, fuerza de extensión de rodilla y equilibrio mediante la escala de Berg a la semana del ictus para estimar probabilidades a las cuatro, seis, nueve, dieciséis y veintiséis semanas. Define independencia como Functional Ambulation Category ≥4: caminar en superficie llana sin asistencia de otra persona, admitiendo productos de apoyo. No equivale a caminar con normalidad premórbida ni a desenvolverse con seguridad en cualquier entorno.
En 2026, una validación temporal con 89 personas confirmó buena discriminación y permitió ajustar predicciones demasiado optimistas en determinados grupos. Otra validación, japonesa, con 145 participantes, también encontró buena discriminación, pero sobreestimación de la independencia. Discriminar significa distinguir mayor y menor probabilidad de un resultado; calibrar significa que la probabilidad estimada se parezca a la frecuencia observada. Cuidado, porque un modelo puede hacer bien lo primero y necesitar ajustes en lo segundo.
Qué puede cambiar el tratamiento
Superar el algoritmo expresa una aspiración clínica, pero mejorar más de lo previsto no demuestra que el tratamiento haya causado esa diferencia. Pueden intervenir error de predicción, variabilidad biológica o intervenciones concomitantes. Además, muchos modelos se desarrollan en personas que ya reciben tratamiento: no describen necesariamente la evolución sin tratamiento. Para estimar efectos causales necesitamos comparaciones adecuadas, idealmente aleatorizadas, y resultados definidos previamente.
La fase crónica mantiene oportunidades de mejora. Por ejemplo, el programa intensivo de miembro superior de Queen Square, con 224 personas que completaron seguimiento, mediana de 18 meses tras el ictus y 90 horas durante tres semanas, mostró cambios favorables. Su diseño observacional limita la atribución causal y la extrapolación a cualquier paciente. En un ensayo de Lang y colaboradores, aumentar las repeticiones de tareas del brazo no produjo una relación simple entre dosis y mejoría; importan también tarea, dificultad, progresión y resultado medido.
La marcha tiene sus propias características Por ejemplo, Hornby y colaboradores encontraron mayores mejoras de velocidad y distancia con entrenamiento de pasos de mayor intensidad que con menor intensidad en personas con ictus crónico. Esto apoya una intervención concreta en la población estudiada; no permite trasladar la dosis a una persona médicamente inestable. Caminar por un pasillo, sortear obstáculos y conversar al caminar también plantean exigencias distintas.
Robótica, estimulación eléctrica funcional, terapia espejo, observación de acciones, entrenamiento de fuerza y neuromodulación deben valorarse según el objetivo, la población, la dosis y la comparación estudiada. Su disponibilidad no garantiza un beneficio adicional. Una intervención tiene sentido cuando facilita un cambio relevante y evaluable para esa persona.
Evaluar la evolución en un plan compartido
Cada herramientas aporta un matiz, sin ser ninguna imprescindible ni suficiente: Por ejempño, La Fugl-Meyer caracteriza el déficit motor; ARAT explora capacidad mediante tareas; el Motor Activity Log recoge la percepción del uso cotidiano del brazo... pero en muchas ocasiones, la observación de actividades reales y las medidas de calidad del movimiento aportan información complementaria. Mejorar durante una sesión no demuestra retención, generalización ni transferencia: debemos comprobar si el cambio persiste y se utiliza en otros contextos.
También hay que distinguir error de medida, cambio detectable e importancia clínica. Por ejemplo, los cinco puntos de Fugl-Meyer comentados en el episodio no son un umbral universal: su interpretación depende de versión, población, fase y criterio utilizado. Una meseta puede reflejar estabilidad, pero también una medida poco sensible, fatiga, dolor, dificultades de comprensión o una dosis insuficiente. La revisión periódica permite modificar objetivos y estrategias sin equiparar ese cambio con una renuncia al cuidado.
Pensemos en una persona con dificultad para abrir la mano, problemas de comprensión verbal y deseo de volver a cocinar. Cada disciplina puede tener su propia impronta; por ejemplo, neurología integra lesión, situación médica y complicaciones; fisioterapia explora fuerza, movimiento y postura; terapia ocupacional analiza la actividad y ensaya adaptaciones. Logopedia facilita la comunicación y valora los problemas de deglución pertinentes; psicología y neuropsicología contribuyen a comprender cognición, estado emocional y expectativas. Estas observaciones deben modificar un mismo plan, no quedarse en valoraciones independientes ni en profesionales que trabajan sin conocer el plan de los demás.
La relación entre cognición y movimiento tiene consecuencias directas: una respuesta escasa ante una consigna verbal puede cambiar al demostrar la acción o utilizar objetos significativos. Si adaptamos una prueba, debemos registrarlo y distinguir la observación clínica del resultado estandarizado. La afasia no equivale a incapacidad para decidir, y PREP2 o TWIST no pronostican lenguaje, deglución o bienestar emocional, tenemos que quedarnos en el ámbito en el que han sido estudiadas.
En el ejemplo, el plan puede combinar práctica del brazo y actividades culinarias adaptadas desde el inicio, sin esperar a resolver todos los déficits para participar. Compensación y restitución no pertenecen en exclusiva a una disciplina. Conviene acordar qué cambios se observarán, cuándo se revisarán y qué se hará si no aparecen; el plazo depende del objetivo y del contexto, no de una regla universal.
Comunicar posibilidades sin convertirlas en sentencias
La conversación con nuestras usuarias y familiares debe explicar qué se predice, para cuándo y con qué confianza, comprobar la comprensión y facilitar apoyos comunicativos. Una formulación posible sería, siguiendo el ejemplo de la cocina: Ahora hay una dificultad importante para abrir la mano, pero toodavía no sabemos cuánto cambiará. Vamos a trabajar objetivos concretos y revisaremos la evolución; mientras tanto, podemos buscar formas de que participes en la cocina con las capacidades actuales.
Un pronóstico desfavorable puede convertirse en profecía autocumplida si reduce oportunidades y después esa evolución se interpreta como confirmación. Prometer recuperación completa también puede generar cargas emocionales y económicas injustificadas. La responsabilidad del equipo consiste en sostener objetivos valiosos, explicar los límites del conocimiento y ajustar el tratamiento a la respuesta y las prioridades de la persona.
Fuentes recomendadas:
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