Episodio 136 del podcast #VaDeNeuro en YouTube, sobre férulas
Os dejamos esta entrada basada en el episodio 136 del #VaDeNeuro, una conversación del neurofisioterapeuta Juan Anaya con la neuroterapeuta ocupacional Inmaculada Vico.
La utilización de férulas en el abordaje de personas con afectación neurológica es un tema que, pese a su amplia tradición, sigue generando preguntas y requiere un análisis profundo que vincule la evidencia científica y la práctica clínica. En este episodio, Juan e Inma charlan extensamente sobre la pertinencia de estos dispositivos en miembro superior e inferior, las controversias en su uso y las recomendaciones actuales basadas en la literatura científica de alto impacto. A continuación, se exponen los aspectos más relevantes de la charla, así como las referencias que respaldan cada uno de los puntos centrales.
Capítulo 136 del #VaDeNeuro, sobre férulas, en Spotify
En el lenguaje coloquial, una férula es cualquier dispositivo externo que, mediante distintos materiales (termoplásticos, tejidos semirrígidos, yeso, fibra de vidrio o vinilo tipo casting tape...), busca inmovilizar, estabilizar o ayudar a la función de un segmento corporal (sobre todo articulaciones).. Sin embargo, en neurorrehabilitación, el espectro va más allá de la simple inmovilización (propia de fracturas ortopédicas) para abarcar objetivos como:
Control o modulación del tono muscular en personas con espasticidad.
Corrección o prevención de deformidades y contracturas al mantener una alineación más fisiológica (Harvey, 2017).
Facilitación de la función y de la marcha..
Disminución del dolor vinculado a posiciones articulares anómalas.
Según el grado de movimiento que permiten o su objetivo principal, suelen clasificarse, de forma informal, en:
Férulas estáticas: Aquellas que mantienen al segmento corporal en una posición fija.
Férulas dinámicas: Incorporan componentes elásticos o articulados que posibilitan cierto rango de movimiento.
Férulas seriadas o progresivas: Se aplican de forma secuencial para ir ganando grados de movimiento en casos de hiperresistencias de origen no neural.
Dentro de la conversación, Inma enfatiza que, aunque en muchas ocasiones las férulas se han prescrito de manera casi protocolaria (especialmente en miembro superior), la evidencia reciente cuestiona varios aspectos: la indicación universal en fase aguda, la eficacia real en la prevención de hiperresistencia extructural o la supuesta reducción del tono como vía principal de recuperación funcional.
Férulas en miembro superior: evidencia y controversia
Uso tradicional y panorama actual
Desde hace décadas, los terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas han empleado férulas para el miembro superior con el fin de contener la espasticidad, prevenir el cierre o la retracción de la mano y facilitar, supuestamente, la aparición de una función manual. Estas férulas, en su mayoría estáticas, se han recomendado en fases muy tempranas de la lesión (en el caso que nos ocupa, tras un ictus) con la idea de que el músculo mantuviera un estiramiento permanente y así se evitaran deformidades.
No obstante, revisiones sistemáticas y metanálisis han arrojado resultados muy pobres sobre su utilidad en la recuperación funcional de la mano. La Cochrane (Harvey, 2017) concluyó que no se han hallado mejoras ni en el rango de movimiento pasivo a largo plazo ni en la capacidad para manipular objetos. Además, la Heart and Stroke Foundation (2019) desaconseja el uso rutinario de férulas estáticas para prevenir contracturas o mejorar la función en la hemiparesia postictus.
Puntos clave: qué dice la literatura
Ausencia de protocolos claros: Gran parte de los estudios presentan heterogeneidad en la prescripción (tiempos de uso, materiales, diseño) y en la selección de las muestras. Esto dificulta sacar conclusiones definitivas.
Efecto muy limitado en la espasticidad: Aunque algunos trabajos encuentran ligeras reducciones en la hiperactividad del reflejo miotático mientras la férula está puesta, este cambio no suele sostenerse en el tiempo una vez se retira el dispositivo.
Escasa correlación con la función: Incluso cuando la férula estira o alinea mejor la mano, no se observa una transferencia consistente a la manipulación ni a las actividades de la vida diaria.
Mayor potencial en férulas dinámicas: Ciertas ortesis que permiten movimiento activo controlado sí muestran leves mejoras en la destreza (Alexander, 2022). Sin embargo, es posible que esto se deba a que, para prescribir este tipo de férulas, el paciente ha de tener una función residual mínima en la mano, lo que de por sí indica mejor pronóstico.
En la práctica clínica descrita por Inmaculada Vico, la adherencia en este tipo de férulas para codo y mano es muy baja cuando no se vislumbra una ventaja clara para el paciente; a menudo las dejan de usar porque no perciben cambios significativos en su vida diaria, o les resultan incómodas y poco útiles en términos reales de participación.
Férulas seriadas o progresivas en la mano
Una mención especial merecen las férulas seriadas o regresivas, diseñadas para corregir de forma paulatina deformidades instauradas o hiperresistencias al estiramiento de origen no neural. Suelen emplearse en casos muy concretos, combinadas con revisiones semanales en las que se ganan algunos grados de amplitud articular. Aun así, se requiere un protocolo estricto de seguimiento por parte del equipo terapéutico y de supervisión médica, puesto que existe riesgo de abrasiones o úlceras por presión al permanecer la férula (generalmente de yeso o casting tape) puesta día y noche.
Esta estrategia puede conseguir avances a nivel estructural cuando la retracción está limitando la higiene, confort o posturas de descanso. Sin embargo, tampoco se ha demostrado un gran impacto en la recuperación de la función manual precisa, a menos que se acompañe de un potente programa de ejercicio activo y terapia ocupacional orientada a la tarea.
Férulas en miembro inferior: un aliado para la marcha
La situación cambia de forma notable cuando se habla de férulas para el miembro inferior (especialmente tobillo-pie) en ictus. En la práctica clínica diaria y de acuerdo con la literatura, la mayoría de estos dispositivos sí reportan mejoras claras en la marcha. El uso de Ankle-Foot Orthosis (AFO) o de vendajes tubulares (tipo casting tape) que estabilizan la supinación del tobillo facilita:
Aumento de la velocidad de marcha y la cadencia.
Mayor estabilidad en la fase de apoyo, reduciendo la tendencia a la inversión forzada del pie, muy frecuente en el fenotipo de hemiparesia.
Incremento de la distancia recorrida y disminución de la fatiga percibida.
Descarga cognitiva, puesto que el paciente deja de centrar su atención en vigilar el tobillo, lo que contribuye a automatizar el paso y favorecer la doble tarea.
Estos efectos positivos se observan tanto en entornos de tratamiento temprano (fases agudas) como en fases subagudas y crónicas, sin evidencias de que la férula inhiba la eventual recuperación activa del tibial anterior o de la musculatura peronea. Al contrario, al permitir caminar más y con menor inseguridad, se promueve la práctica repetida y se refuerza la generalización y la transferencia.
Diseño y adherencia
Aunque existen distintos modelos de AFO y no todos son personalizados, en la experiencia clínica descrita en el podcast se incide en la ventaja de elaborar férulas con envoltura adecuada al pie:
Cuando el retropié queda bien estabilizado (evitando excesiva torsión y varo), el paciente avanza con menos temor a la torcedura o al esguince.
Materiales como el casting tape posibilitan férulas ligeras y a medida, baratas, que se ajustan de forma envolvente.
La adherencia es alta porque la diferencia al caminar (en términos de seguridad y velocidad) se percibe prácticamente de inmediato.
Las guías más recientes (Johnston, 2021) y metanálisis (Choo, 2021) recomiendan, por tanto, el empleo de férulas de tobillo-pie ajustadas a cada paciente, supervisando su tolerancia y combinándolas con programas de entrenamiento de marcha en fisioterapia (subidas y bajadas de escalón, superficies irregulares, doble tarea...). Incluso la estimulación eléctrica funcional (FES) acoplada a estas ortesis añade algún beneficio, aunque no siempre compensa su coste si el efecto clínico adicional es mínimo.
Recomendaciones generales para el uso de férulas
Definir objetivos funcionales: Pautar una férula solamente cuando se tenga claro qué se busca mejorar. En miembro superior, su uso como estrategia única para prevenir espasticidad no se sustenta con la evidencia.
Evaluación y seguimiento periódico: La férula no puede ser una prescripción indefinida sin revisiones. Debe ajustarse a las necesidades cambiantes del paciente.
Combinar con terapia activa: El efecto aislado de una férula estática es muy limitado. La unión con fisioterapia, terapia ocupacional y abordajes como la práctica orientada a la tarea sí muestra resultados más robustos.
Escuchar al paciente: La adherencia surge cuando la persona percibe mejoras palpables (especialmente en la marcha). Si la férula causa más incomodidad que beneficio, probablemente no se usará fuera de las sesiones y no tendrá efecto real.
Enfoque transdisciplinar: El equipo de fisioterapia, terapia ocupacional, neurología, psicología y logopedia debe colaborar para alinear los objetivos. Las férulas en el miembro inferior, por ejemplo, pueden potenciar la autonomía en AVDs y la participación social, algo vital para la calidad de vida.
Reflexión final: del mito a la evidencia
Tal y como se evidencia en la conversación entre Juan Anaya e Inmaculada Vico, la práctica clínica (apoyada en artículos de revisión, metanálisis y Guías de Práctica Clínica) rompe algunos de los mitos clásicos en torno a las férulas en ictus. En el miembro superior, las mejoras que se esperan a nivel biomecánico no siempre se traducen en mayor funcionalidad ni se sostienen en el tiempo, mientras que en el miembro inferior sí se aprecia un claro impacto positivo en la marcha y, con ello, en la autonomía y la participación del paciente.
En paralelo, se subraya la importancia de no dar por sentado que cualquier alineación correcta conllevará espontáneamente una mejor función. El sistema nervioso necesita experiencias y repeticiones motivadas; una posición pasiva prolongada no garantiza un reaprendizaje motor. De ahí que toda férula deba integrarse en un proyecto global de tratamiento, donde el objetivo sea la función y no tan solo la corrección postural aislada.
De hecho, Juan Anaya nos hace reflexionar sobre la relación causa - efecto (heredada, según él, de las tradiciones más jerárquicas de control motor) que establece que disminuir el tono muscular o la retracción mejorará la función. Esta atribución se basa en establecer que es la hipertonía (o la retracción) la causante del déficit de control voluntario de reclutamiento y que, por tanto, disminuir el tono hará que se recupere dicho control. Sin embargo, la mayoría de los estudios en los últimos años parecen señalar que la hipertonía y la retracción son consecuencia (y no causa) de la disminución del control motor potencial en modalidad automática y voluntaria; por lo que, como vemos continuamente en la práctica clínica, una postura más correcta o tratar la espasticidad no suponen ningún cambio funcional a largo plazo. Esta opinión de Juan nos hace reflexionar, ya que podría explicar los malos resultados de las férulas de miembro superior. El ictus afecta principalmente al componente distal de control motor en los miembros: en el caso del miembro inferior esto no genera tanto impacto funcional, pero las características inherentes a la manipulación (combinación de grados de libertad de las componentes distales) suponen un handicap insalvable en muchos casos. Os invitamos a escuchar el audio o ver eidel vo, ya que él lo explica mucho mejor (esperamos vuestras opiniones).
Referencias:
Alexander, J., Dawson, J., & Langhorne, P. (2022). Dynamic hand orthoses for the recovery of hand and arm function in adults after stroke: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Topics in stroke rehabilitation, 29(2), 114–124. https://doi.org/10.1080/10749357.2021.1878669
Carda, S., Invernizzi, M., Baricich, A., Cisari, C. (2011). Casting, taping or stretching after botulinum toxin type A for spastic equinus foot: a single-blind randomized trial on adult stroke patients. Clinical rehabilitation, 25(12), 1119–1127. https://doi.org/10.1177/0269215511405080
Choo, Y. J., & Chang, M. C. (2021). Effectiveness of an ankle-foot orthosis on walking in patients with stroke: a systematic review and meta-analysis. Scientific reports, 11(1), 15879. https://doi.org/10.1038/s41598-021-95449-x
Harvey, L. A., Katalinic, O. M., Herbert, R. D., Moseley, A. M., Lannin, N. A., Schurr, K. (2017). Stretch for the treatment and prevention of contracture: an abridged republication of a Cochrane Systematic Review. Journal of physiotherapy, 63(2), 67–75. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2017.02.014
Johnston, T. E., Keller, S., Denzer-Weiler, C., & Brown, L. (2021). A Clinical Practice Guideline for the Use of Ankle-Foot Orthoses and Functional Electrical Stimulation Post-Stroke. Journal of neurologic physical therapy : JNPT, 45(2), 112–196. https://doi.org/10.1097/NPT.0000000000000347
Kerr, L., Jewell, V. D., & Jensen, L. (2020). Stretching and Splinting Interventions for Poststroke Spasticity, Hand Function, and Functional Tasks: A Systematic Review. The American journal of occupational therapy : official publication of the American Occupational Therapy Association, 74(5), 7405205050p1–7405205050p15. https://doi.org/10.5014/ajot.2020.029454
Lannin, N. A., & Herbert, R. D. (2003). Is hand splinting effective for adults following stroke? A systematic review and methodologic critique of published research. Clinical rehabilitation, 17(8), 807–816. https://doi.org/10.1191/0269215503cr682oa
Lintanf, M., Bourseul, J. S., Houx, L., Lempereur, M., Brochard, S., Pons, C. (2018). Effect of ankle-foot orthoses on gait, balance and gross motor function in children with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis. Clinical rehabilitation, 32(9), 1175–1188. https://doi.org/10.1177/0269215518771824
Samiñán Rodríguez, J. M., Pérez Cruzado, D. (2024). Efectividad de férulas estáticas versus dinámicas en el manejo de la espasticidad tras un ictus: revisión narrativa: Effectiveness of static versus dynamic splints in managing spasticity after stroke: narrative review. Revista Terapia Ocupacional Galicia, 21(2), 170-177. Recuperado a partir de https://www.revistatog.es/ojs/index.php/tog/article/view/264
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Wong, Y., Li, C. J., Ada, L., Zhang, T., Månum, G., & Langhammer, B. (2022). Upper Limb Training with a Dynamic Hand Orthosis in Early Subacute Stroke: A Pilot Randomized Trial. Journal of rehabilitation medicine, 54, jrm00279. https://doi.org/10.2340/jrm.v54.2231
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