Evaluación básica en Apraxia
- janayaojeda
- 9 oct
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Fragmento del seminario sobre Praxis de Juan Anaya Ojeda
A la hora de valorar y describir la apraxia (o distintos trastornos de la praxis), es fundamental entender que nos encontramos ante una alteración de la ejecución motora que, según la definición histórica, no se explica por déficits primarios de fuerza, sensibilidad, comprensión lingüística o coordinación. Dado que la praxis implica la capacidad de planificar y llevar a cabo secuencias de movimiento orientadas a un fin, su evaluación requiere un abordaje detallado y transdisciplinar, en el que fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, neuropsicología y neurología trabajen de forma conjunta.
CONSIDERACIONES GENERALES EN LA EVALUACIÓN DE LA APRAXIA
La apraxia puede definirse como la dificultad para realizar gestos y acciones intencionales, ya sea con o sin objetos, aun cuando la persona conserva la fuerza y el rango articular necesarios y comprende la orden. Aunque clásicamente se han propuesto múltiples clasificaciones (apraxia ideomotora, ideatoria, melocinética, del vestir, del habla...), en la práctica clínica la distinción más habitual es entre distintas semiologías:
Apraxia ideatoria: Se relaciona con dificultades en la conceptualización de la acción. La persona no comprende bien la secuencia de los pasos o el uso apropiado de un objeto (por ejemplo, coge un tenedor por la parte que pincha o mezcla el orden de los pasos al ponerse la ropa).
Apraxia ideomotora: Hay un conocimiento conceptual relativamente preservado, pero existen problemas en la ejecución motora voluntaria (errores de orientación del miembro, de timing, de dirección del desplazamiento), si bien el mismo gesto puede aparecer de forma espontánea en contextos automáticos.
Este concepto de disociación automático - voluntaria (empeora el rendimiento de la tarea al llevar el foco atencional explícito a su desarrollo) es muy útil en la evaluación de los trastornos práxicos.
La evaluación, por tanto, (simplificando hasta el exceso) implica discriminar si los errores obedecen a un problema conceptual (ideatorio) o de ejecución (ideomotor). No obstante, en la clínica real pueden coexistir elementos de ambos tipos, generando presentaciones denominadas a veces apraxias globales.
PRUEBAS FORMALES Y OBSERVACIÓN ESTRUCTURADA
En el panorama clínico hispanohablante, suele mencionarse la Batería Barcelona (que incluye un apartado para valoración práxica) y el Test de Florida, que examina la producción de gestos con y sin objetos, incluyendo mímica y uso real de herramientas. Sin embargo, estas pruebas pueden resultar poco ecológicas o centradas en aspectos muy explícitos de la ejecución, sin contemplar bien la disociación entre automatización y voluntariedad (como modalidades de reclutamiento).
Por eso, muchos profesionales complementan las pruebas estandarizadas con observación estructurada de actividades de la vida diaria (AVDs), descomponiéndolas en pasos y analizando dónde surgen las dificultades. Ponemos algunos ejemplos didácticos:
Vestirse:
Observar si la persona distingue la orientación de las prendas y las coloca en la parte del cuerpo adecuada.
Determinar si hay un uso apropiado de las manos (o ayuda técnica) para cerrar cremalleras, abotonar, anudar, etc.
Alimentación:
Ver cómo maneja los cubiertos (cuchara, tenedor, cuchillo), si los toma por la parte correcta, lo orienta adecuadamente...
Analizar si hay diferencias entre cortar (acción sobre un objeto externo, alocéntrica) y llevarse el alimento a la boca (acción egocéntrica).
Higiene (peinarse, lavarse los dientes...):
Comparar la capacidad de imitar la acción con la de responder a una orden verbal (por ejemplo, enséñame cómo te peinas o haz lo mismo que yo).
Evaluar si se altera la actividad solo cuando afecta al propio cuerpo (egocéntrico) o también cuando se realiza en el de otro (alocéntrico).
De este modo, combinamos tareas directivas (que ponen a prueba la ejecución voluntaria y la comprensión de la orden) con tareas más espontáneas (y, si fuera posible, evaluación con enfoque ecológico, en el propio entorno de la persona), siempre atendiendo al contexto en que el paciente se desenvuelve.
ASPECTOS CLAVE EN LA VALORACIÓN
Disociación automática-voluntaria:
En apraxia, es frecuente que la persona sea incapaz de realizar una acción a la orden (haga como que se peina), pero sí pueda llevarla a cabo espontáneamente en un acto automatizado (al ver el peine ylo coge y se peina, sin que nadie se lo pida).
Egocéntrico vs. Alocéntrico:
Es muy importante distinguir si el gesto o actividad se realiza sobre el propio cuerpo (egocéntrico) o sobre otro objeto o persona (alocéntrico). Algunas personas son relativamente competentes al realizar una acción sobre objetos externos (por ejemplo, vestir a un muñeco, preparar algo para otra persona) pero fracasan al vestir su propio cuerpo (y viceversa). Evaluar ambos tipos de ejecución puede dar pistas sobre el enfoque de tratamiento.
Gestos con significado vs. sin significado
Gestos con significado: Incluyen saludos (despedirse con la mano), gestos culturales (hacer OK con el pulgar), o pantomimas de objetos (simular que sostenemos una taza y bebemos). Son en parte más fáciles porque el paciente puede evocar un significado o esquema aprendido.
Gestos sin significado: Por ejemplo, se pide al paciente que reproduzca una postura de la mano que no existe en su repertorio habitual (por ejemplo, coloca la mano de esta forma extraña). Al no tener un referente aprendido e hipertrofiar la modalidad volitiva, la ejecución suele ser más exigente.
Con objeto real (transitiva) vs. sin objeto (intransitiva). O incluyendo una simulación del objeto (pantomima).
Transitiva: Exige manipular la herramienta y orientarla correctamente (p. ej., tomar la tijera por el mango, aplicar fuerza apropiada). La presencia del objeto puede ser tanto facilitadora (por ejemplo, por el affordance) como reguladora de la actividad.
Pantomima de uso de objetos: Se solicita hacer como si se tuviera el objeto. En apraxia ideatoria o combinada, aparecen errores de secuenciación, de agarre inexistente o agarres que no son los más adecuados (por ejemplo, coger el martillo por la cabeza en vez del mango).
Objetos autoaplicados (vaso para beber, peine, cepillo de dientes) vs. objetos que actúan sobre otro elemento externo (martillo sobre un clavo): La primera categoría es egocéntrica (el movimiento va hacia uno mismo) y la segunda alocéntrica (el movimiento va hacia fuera). Es recomendable valorarlas por separado.
Modalidad de la orden: verbal, visual, imitación...
Para tener más opciones terapéuticas, se comparan las ejecuciones al:
Recibir una orden verbal (enséñame cómo cortas con tijeras),
Recibir la misma orden por escrito (si no hay alteraciones primarias en la lectura).
Imitar la acción de otra persona.
En la práctica clínica, no siempre se pueden aislar perfectamente estas variables (problemas visuales, de lectura, de comprensión de los gestos...), pero es útil intentarlo para afinar la evaluación y poder tener más herramientras terapéuticas.
Especificidad de la tarea y factores contextuales:
Ciertos problemas de praxis pueden ser selectivas para una tarea, como vestirse, y no aparecen en otras (por ejemplo, manipular cubiertos). Aunque es poco frecuente, en lesiones muy concretas o en demencias con fenotipos focales puede ocurrir esta fragmentación. Lo que siempre hay que tener en cuenta es que los trastornos de praxis afectan a partes del cuerpo susceptibles de control voluntario.
Además, se destaca la importancia de los factores contextuales. Muchos pacientes rinden mejor en su entorno habitual (su casa, su rutina) que en una consulta desconocida. Cuando el contexto cambia (hospitalización, casa de un familiar...), el desempeño puede empeorar bruscamente, mostrando cómo la praxis puede sustentarse parcialmente en rutinas muy automatizadas. Para el tratamiento y el apoyo a la familia, conviene analizar cuánto se ve afectado el paciente por los cambios de escenario.
Tipos de errores:
Durante la valoración, es útil registrar los tipos de errores (semiología). Por ejemplo, en ideatoria predominan errores de secuencia (hacer los pasos en orden equivocado, como ponerse los calcetines después de colocarse los zapatos), errores de uso conceptual (coger el cepillo por las cerdas) o de monitorización (el paciente no corrige cuando comete un error). En la ideomotora, surgen sobre todo errores de orientación, fuerza, timing, y esa sensación de que saben lo que quieren hacer, pero no pueden ejecutar el movimiento.
RELEVANCIA CLÍNICA Y ABORDAJE TRANSDISCIPLINAR
La evaluación de la apraxia repercute de forma directa en el diseño de la intervención terapéutica, que suele tener enfoque de compensación (en daño neurológico sobrevenido) o contención (en neurodegenerativas).
Fisioterapia y terapia ocupacional: Ajustan las actividades de la vida diaria, reducen grados de libertad (por ejemplo, usando pajitas o utensilios adaptados en la alimentación, eligiendo prendas más fáciles de poner...) y descomponen las tareas en pasos más sencillos.
Logopedia: Puede abordar los problemas del habla o la deglución, entrenar las órdenes verbales si hay elementos de comprensión afectados... Además, se encarga de estrategias comunicativas no verbales que faciliten el desempeño motor.
Neuropsicología: Aplica pruebas más específicas (por ejemplo, test de imitación de gestos...) y entrena el razonamiento secuencial, la planificación y la monitorización del error.
Neurología: Valora las bases neurológicas subyacentes (lesión focal vs. enfermedad degenerativa) y la coexistencia con otras alteraciones (afasia, hemiparesia, neglect...).
Psicología clínica: Evalúa la posible frustración, ansiedad o estado anímico del paciente, lo cual influye en su rendimiento.
Un ejemplo clave es la importancia de disminuir la explicitud de las órdenes en el tratamiento. Cuando las instrucciones son muy directas y explícitas, el paciente con apraxia se suele bloquear. Sin embargo, en contextos cotidianos menos directivos, algunos gestos automatizados aparecen sin tanta interferencia cognitiva.
CONCLUSIONES
En resumen, la valoración de la apraxia debe ser minuciosa y contemplar:
Test formales (p.ej., Batería Barcelona, Florida Apraxia Test...) junto con análisis de la actividad en AVDs.
Diferenciación de errores ideatorios vs. ideomotores.
Comparación entre acciones con significado / sin significado, con objetos reales / pantomima, y en modos egocéntrico / alocéntrico.
Análisis de la disociación automática-voluntaria (capacidad de ejecutar la acción de forma espontánea pero no bajo orden explícita o con control volitivo).
Valoración de los factores contextuales y de la posibilidad de que la alteración sea más severa cuando se altera la rutina o el escenario.
Enfoque transdisciplinar, involucrando a fisioterapia, terapia ocupacional, neuropsicología, neurología, logopedia, psicología y otras disciplinas.
Este planteamiento amplio no solo permite un diagnóstico más preciso, sino que facilita planificar estrategias de intervención que compensen las dificultades y optimicen la independencia funcional.
RECOMENDACIÓN DE FUENTES:
Buxbaum, L. J., & Randerath, J. (2018). Limb apraxia and the left parietal lobe. Stroke, 49(3), 635–642.
Cubelli, R., Marchetti, C., Boscolo, G., & Della Sala, S. (2000). Cognition in action: Testing a model of limb apraxia. Brain, 123(8), 1613–1626.
Goldenberg, G. (2014). Apraxia – The cognitive side of motor control. Brain, 136(1), 11–27.
Randerath, J., Goldenberg, G., Spijkers, W., Li, Y., & Hermsdörfer, J. (2010). From pantomime to actual use: How affordances can facilitate actual tool-use. Neuropsychologia, 48(10), 3133–3140.
Rothi, L. J., & Heilman, K. M. (2014). Apraxia: The neuropsychology of action. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 62(3), 243–249.
Wheaton, L. A., & Hallett, M. (2007). Ideomotor apraxia: A review. Journal of the Neurological Sciences, 260(1-2), 1–10.
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