Esta entrada recoge y desarrolla los principales aspectos tratados en la entrevista realizada en el podcast #NEUROconCIENCIA de la Fundación AISSE, donde se debatió acerca del metanálisis publicado en 2022 por el equipo de Anna te Velde. Dicho metanálisis analiza la efectividad de la terapia Bobath (o NDT, NeuroDevelopmental Therapy) en población pediátrica con parálisis cerebral (PCI). En la entrevista participaron miembros de la SEFIP (Sociedad Española de Fisioterapia en Pediatría), concretamente Lourdes Macías y María Teresa Sáez Pons, así como fisioterapeutas e invitados de la Fundación AISSE con experiencia en el campo de la neurología infantil.
Contexto histórico del método Bobath y su evolución
El método Bobath (o NDT), desarrollado originalmente por Berta y Karel Bobath a mediados del siglo XX, supuso en su momento una revolución en el abordaje de la población con alteraciones neurológicas. En su origen, partía de un modelo jerárquico-reflexógeno de control motor, asumiendo que ciertas maniobras manuales (denominadas facilitaciones o inhibiciones) podrían corregir patrones de movimiento considerados patológicos y promover los normales. Entre sus características clásicas destacamos:
Se priorizaba la calidad y la normalidad del movimiento, evitando la compensación y el error.
Se partía del supuesto de que, si el terapeuta guiaba con precisión la postura y los patrones de movimiento, el niño reproduciría después ese patrón correcto de forma automatizada.
Con la evolución de la neurociencia actual, las teorías sobre control y aprendizaje motor han ido virando hacia modelos sistémicos y ecológicos, en los que el movimiento se concibe como fruto de la autoorganización del sistema nervioso ante múltiples variables (organismo, tarea y entorno). Asimismo, se ha demostrado que, a pesar de lo que se postulaba en la neurofacilitación original en la que se fundó el concepto Bobath:
El aprendizaje de habilidades motoras implica ensayo activo, variabilidad, repetición y práctica orientada a la tarea.
La inhibición de reflejos de forma pasiva o la facilitación manual no generan aprendizaje a largo plazo ni cambios relevantes en la arquitectura cerebral.
La evidencia empírica no apoya la idea de que existan patrones anómalos que, si no se corrigen a tiempo, generen neuroplasticidad negativa. Por el contrario, muchas de las estrategias que el niño genera de forma espontánea (aunque no se correspondan con el movimiento típico de un niño sin lesión) son fruto de su propia autoorganización y búsqueda de eficiencia.
En consonancia con estos hallazgos, parte del colectivo que imparte cursos de Bobath afirma haberse actualizado a un paradigma más orientado a la función, a la participación y al entorno, denominándose en ocasiones Bobath contemporáneo o NDTA-CPM (Contemporary Practice Model). Sin embargo, tal y como se debatió en el podcast de Fundación AISSE, existe mucha variabilidad en la práctica, y numerosos centros continúan utilizando planteamientos heredados de las versiones más clásicas, donde siguen primando las correcciones manuales y la disociación entre movimiento normal y patológico.
El metanálisis de Anna te Velde (2022)
En 2022, el grupo de investigación de Anna te Velde publicó en la revista Pediatrics (órgano oficial de la American Academy of Pediatrics) un metanálisis que recopilaba 35 ensayos clínicos controlados aleatorizados (RCTs) sobre la efectividad del método Bobath/NDT en niños con parálisis cerebral. Sus conclusiones fueron contundentes:
En comparación con otros enfoques (e incluso frente a intervenciones muy sencillas o grupos control), el método Bobath no muestra una superioridad estadísticamente significativa en la mayoría de los resultados funcionales.
La mayoría de ensayos que aparentemente daban resultados favorables tenían alto riesgo de sesgo o eran de mala calidad metodológica.
Como consecuencia, las autoras recomiendan desimplementar (de-implement) el uso de Bobath/NDT como protocolo y derivar los recursos a enfoques con mejor evidencia (entrenamiento orientado a tareas, adaptación del entorno, ensayos intensivos de funciones concretas, etc.).
Si os interesa escuchar las conclusiones de mano de la propia autora del metanálisis, os dejo esta entrevista con subtítulos en español en la que hablo con ella directamente:
Principales críticas al metanálisis y contrarréplica
Tras su publicación, hubo numerosas cartas y críticas desde colectivos y asociaciones afines al concepto Bobath, alegando que el metanálisis:
Mezcla estudios de varias décadas e incluye definiciones anticuadas de Bobath/NDT.
Analiza tanto intervenciones clásicas de Bobath como otras más actualizadas, sin distinguirlas con claridad.
Emplea artículos donde el grupo control recibe poca o nula intervención.
Las autoras responden que, precisamente por la escasez de estudios de alta calidad y la gran variabilidad en la forma de describir la intervención Bobath (en muchos casos llamada también terapia convencional en los estudios sobre fisioterapia neurologica), se vieron obligadas a incluir un abanico amplio de años y tipologías. En cualquier caso, los resultados finales, incluso en los estudios más modernos, no respaldan al método NDT/Bobath como la mejor alternativa para fomentar la participación y mejorar los resultados funcionales de los niños con PCI.
Este tipo de conclusiones coinciden con revisiones previas, como las de Novak et al. (2013, 2020) o Anttila et al. (2008), que ya clasificaban la terapia Bobath como intervención con escasa evidencia o, al menos, no prioritaria frente a enfoques activo-funcionales.
Hacia una fisioterapia pediátrica centrada en la función y la participación
La discusión en el podcast de la Fundación AISSE hace énfasis en la evolución natural de la fisioterapia pediátrica, que, de forma coherente con la neurociencia contemporánea, se viene decantando por intervenciones en las que:
El niño explora activamente: Se fomenta la participación del niño en tareas reales y significativas, facilitando la repetición, la variació* y el ensayo-error.
Se potencia la intensidad y la dosis suficiente: Numerosos estudios indican que el grado y la intensidad de práctica es determinante para que ocurra aprendizaje motor.
El terapeuta adapta el entorno: Se adecúan las actividades y se utilizan productos de apoyo (sillas adaptadas, bipedestadores, sistemas de asistencia a la marcha, etc.) para que el niño pueda desplazarse, manipular y participar en contextos naturales como la escuela o el hogar.
La familia y el niño tienen voz y voto en la selección de objetivos y actividades: Un abordaje centrado en la familia y en el entorno incrementa la motivación y favorece la generalización.
Estos puntos se alinean con las recomendaciones de la CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud), que orienta hacia intervenciones funcionales y ecológicas, y no únicamente a manipular el cuerpo para obtener patrones de movimiento perfectos o normalizados.
Principios que se desaconsejan en la práctica clínica actual
Del metanálisis de Anna te Velde y de otras revisiones de prestigio se extraen una serie de principios que la literatura científica no avala o incluso desaconseja:
Facilitación manual pasiva con la expectativa de normalizar el movimiento: La evidencia sugiere que la manipulación periférica no induce aprendizajes centrales duraderos ni promueve el control motor adaptado a las variables de entorno y tarea.
Centrarse en inhibir supuestos reflejos patológicos o corregir la postura del niño todo el tiempo: El error y la compensación son parte de la autoorganización. Evitar cualquier compensación a toda costa puede frustrar la funcionalidad y la participación.
No priorizar el juego, la exploración y la variabilidad en favor de ejercicios repetitivos o posturas mantenidas.
Restringir al niño en entornos cerrados o sesiones largas, sin darle la oportunidad de practicar en diversos contextos naturales (escuela, parque, casa...).
Intervenciones con evidencia cientifica positiva
Frente a los abordajes excesivamente centrados en la calidad de movimiento o en la inhibición del tono, una serie de métodos y estrategias sí tienen creciente apoyo empírico. Algunos ejemplos:
Entrenamiento orientado a tareas (Task-Oriented Training): se focaliza en la función concreta (por ejemplo, mejorar la marcha, la sedestación activa, la manipulación) con alta repetición y en entornos variados.
Terapia de restricción y uso forzado (CIMT) en niños con hemiparesia: ofrece evidencia sólida para mejorar la función manual y la autonomía.
Bipedestación y tecnologías de asistencia: el uso temprano de productos de apoyo favorece la movilidad y repercute positivamente en el desarrollo cognitivo, socioemocional y muscular.
Enfoques ecológicos y centrados en la familia: integrar la práctica en la rutina familiar y comunitaria multiplica las oportunidades de aprendizaje.
Estos ejemplos ilustran intervenciones en las que el profesional actúa como facilitador del entorno, no como corrector manual del movimiento. Se deja espacio a la exploración activa y se atiende a los objetivos funcionales y de participación de cada niño y su familia.
El testimonio de las personas con PCI y la importancia de respetar el desarrollo individual
Uno de los grandes argumentos que inciden en la necesidad de reorientar la fisioterapia infantil viene de la propia voz de las personas con PCI que, ya adultas, relatan experiencias difíciles, como se recoge en el propio podcast:
Cuando era niña, tenía sesión de fisio casi todos los días y me obligaban a mantener posturas que no me dejaban jugar. Mis amigos estaban en el parque y yo en la camilla. Viví mi infancia frustrada, siempre intentando ‘hacerlo bien’, pero sin poder participar de verdad con mis compañeros
Estas vivencias subrayan la importancia de no sobre-terapeutizar la vida de los niños y fomentar, en cambio, el juego y la interacción social como ejes principales de su desarrollo. Numerosos estudios confirman que la participación temprana en la comunidad y la familia influye positivamente en la calidad de vida, la autoestima y el bienestar emocional de los niños y adolescentes con discapacidad.
Conclusiones
El metanálisis de Anna te Velde (2022) se suma a revisiones previas que no respaldan la efectividad del método Bobath/NDT frente a enfoques más actuales, centrados en la actividad y la participación.
Aunque existen intentos de actualizar el método Bobath, en la práctica clínica se constata una gran heterogeneidad, manteniéndose en muchos casos estrategias obsoletas (inhibición de reflejos, facilitación manual prolongada, demonización del error y la compensación...).
La fisioterapia pediátrica avanza hacia modelos sistémicos y ecológicos, priorizando el movimiento activo y la intervención en tareas reales que promuevan la autonomía y la participación.
La función y la participación deben primar sobre la corrección estricta de patrones de movimiento, evitando posturas o maniobras que imposibiliten la exploración y frenen el ensayo-error.
Atender a la voz de las familias y las propios niñas (y adultos que vivieron estas terapias) resulta vital para diseñar planes de intervención centrados en la calidad de vida y en la inclusión social.
La fisioterapia pediátrica se ha visto profundamente impactada por los avances en neurociencia y por la propia voz de las personas que han vivido con PCI u otros trastornos del neurodesarrollo. El metanálisis de Anna te Velde (2022) pone sobre la mesa la necesidad de revisar y, en muchos casos, abandonar o transformar drásticamente métodos clásicos que no aportan evidencia sólida. En su lugar, se deben priorizar abordajes centrados en la función y en la participación significativa del niño en su entorno, promoviendo su autonomía y bienestar desde las etapas más tempranas de la vida.
Referencias clave
Anttila, H., Autti-Rämö, I., Suoranta, J., Mäkelä, M., & Malmivaara, A. (2008). Effectiveness of physical therapy interventions for children with cerebral palsy: a systematic review. BMC pediatrics, 8, 14. https://doi.org/10.1186/1471-2431-8-14
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Novak, I., McIntyre, S., Morgan, C., Campbell, L., Dark, L., Morton, N., Stumbles, E., Wilson, S. A., & Goldsmith, S. (2013). A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Developmental medicine and child neurology, 55(10), 885–910. https://doi.org/10.1111/dmcn.12246
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Paleg, G. S., Smith, B. A., & Glickman, L. B. (2013). Systematic review and evidence-based clinical recommendations for dosing of pediatric supported standing programs. Pediatric physical therapy : the official publication of the Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association, 25(3), 232–247. https://doi.org/10.1097/PEP.0b013e318299d5e7
Rosenbaum, P., & Gorter, J. W. (2012). The 'F-words' in childhood disability: I swear this is how we should think!. Child: care, health and development, 38(4), 457–463. https://doi.org/10.1111/j.1365-2214.2011.01338.x
Sakzewski, L., Gordon, A., & Eliasson, A. C. (2014). The state of the evidence for intensive upper limb therapy approaches for children with unilateral cerebral palsy. Journal of child neurology, 29(8), 1077–1090. https://doi.org/10.1177/0883073814533150
Te Velde, A., Morgan, C., Finch-Edmondson, M., McNamara, L., McNamara, M., Paton, M. C. B., Stanton, E., Webb, A., Badawi, N., & Novak, I. (2022). Neurodevelopmental Therapy for Cerebral Palsy: A Meta-analysis. Pediatrics, 149(6), e2021055061. https://doi.org/10.1542/peds.2021-055061
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