Las llamadas teorías jerárquicas en Control Motor se desarrollaron principalmente en la primera mitad del siglo XX, en un momento en que los avances en neurofisiología permitieron profundizar en la función del sistema nervioso central (SNC) como eje regulador del movimiento. Estas teorías emergieron como evolución de los modelos reflexógenos de finales del siglo XIX y principios del XX (basados casi exclusivamente en el encadenamiento de reflejos) al constatarse que el SNC actuaba de manera más compleja que una mera sucesión de reflejos. Resumimos el enfoque de reflejos en:
El movimiento surge por encadenamiento de reflejos. El control del movimiento sería esencialmente periférico: un reflejo disparaba al siguiente. Sin embargo, no explicaban adecuadamente la iniciativa motora, la anticipación o la modulación cortical que se evidenciaba en sujetos sanos y en el estudio de ciertas patologías. Este enfoque está explicado de forma más profunda en esta entrada sobre el capítulo 81 del podcast.
La transición hacia la jerarquia
Ante la insuficiencia de los modelos reflejos para explicar la complejidad del control motor, surgió la propuesta de que existía un conjunto de niveles de control en el SNC. La corteza cerebral (considerada el nivel más alto) regularía y dominaría a estructuras subyacentes, como el tronco encefálico y la médula espinal (niveles inferiores). Cuando los niveles superiores se lesionaban, los niveles inferiores quedaban desinhibidos, dando lugar a patrones de actividad anómala (espasticidad, reflejos anormales, posturas patológicas...).
Esta interpretación lineal del movimiento (de arriba abajo, top-down) facilitó muchas explicaciones clínicas y dio lugar a métodos de rehabilitación que se hicieron muy populares, pues ofrecían teorías y recetas claras para los terapeutas en un periodo en el que solo podían acceder a trabajos con escasa evidencia cientifica. A día de hoy, muchos de sus postulados han sido matizados o sustituidos a la luz de teorías más modernas (teorías sistémicas y ecológicas, entre otras), pero su impacto en la práctica clínica sigue siendo considerable. Las escuelas de tratamiento que se derivan de este enfoque jerárquico son las llamadas técnicas de neurofacilitación (neurodevelopmental) que, aún hoy en día, dominan el temario de muchas universidades y formaciones en colegios profesionales, dada su profunda penetración e impacto en disciplinas como la fisioterapia.
Principios clave
Control jerárquico del SNC:
Se plantea una estructura piramidal: resumiend mucho, citando a Anaya (2019) la corteza manda, el tronco encefálico obedece y la médula espinal ejecuta.
El movimiento voluntario se origina en los niveles superiores, que inhiben la aparición de reflejos inferiores. Aquí se produce la intersección con el enfoque evolutivo en Control Motor, con el que el jerarquismo comparte muchos conceptos : hay un nivel creciente de corticalización en el desarrollo humano, de forma que la manipulación y la marcha se encuentran en la cúspide de la maduración y son las funciones más cercanas a la corteza, mientras que, por ejemplo, los reflejos, se entienden como modalidades más sencillas, más primitivas y deben ser regulados por los centros superiores.
En la práctica clínica, por tanto, la presencia de alteraciones como la espasticidad, clonus o hiperreflexia se interpreta como falta de control cortical, que debe ser restaurado cuanto antes para que aparezca el movimiento normal.
Explicación de la patología -
Una lesión en niveles corticales (por ejemplo, en el ictus) ocasiona liberación o falta de inhibición de los centros subcorticales y medulares, generando patrones patológicos (espasticidad, patrones anormales en flexión o extensión, reflejos primitivos).
El objetivo de la terapeuta sería, en consecuencia, reestablecer la inhibición del nivel superior sobre el inferior, de forma que se priorizan las modalidades explícitas de reclutamiento (más dependientes de monitorización por parte del Yo).
Movimiento normal vs. patológico
La ejecución del movimiento se clasificaba en típica (de forma más frecuente como normal, canónica) y atípica (o patológica), entendida como subproducto de la lesión.
Se comparaba sistemáticamente el lado afecto con el lado sano o con el sujeto premórbido (o con un sujeto sano, sin daño neurologico, en el caso de niños con daño desde el nacimiento). Esta comparación con la ejecución de una persona sana se utilizaba para fijar lo que se consideraba normal o patológico.
Cualquier estrategia que no siguiera el patrón normal se consideraba compensatoria y, en consecuencia, tenía que ser inhibica o eliminada.
Inhibición y Facilitación
El tratamiento se basaba, por tanto, en inhibir lo que se consideraba patológico (reflejos aumentados, espasticidad, sinergias anormales) y facilitar lo supuestamente normal.
El terapeuta utilizaba técnicas de facilitación y de inhibición basadas en aprendizaje no asociativo, normalmente a través del contacto manual (técnicas de posicionamiento, tomas específicas) para bloquear la actividad refleja y guiar o facilitar la correcta (de ahí el desarrollo del término neurofacilitación para referirse a estos métodos).
Confiaban en que experimentar ese patrón normal conduciría a la plasticidad y a la posterior automatización de la estrategia óptima.
Aprendizaje basado en la corrección del error
Se enfatiza la perfección de la práctica, minimizando el error: se buscaba que la persona repitiese el gesto correcto para que el sistema nervioso aprendiera. Así, la evaluación se centraba en el cómo se tienen que hacer las cosas (con el patrón normal), el qué era secundario. En resumen, por ejemplo, no es suficiente con que pongas en práctica una pinza para agarrar un vaso de agua, sino que la pinza tiene que ser normal (lo más parecida posible a la que haría una persona sin patología).
Esta aproximación correctivista incentivaba la disminución de la variabilidad y la evitación de compensaciones, que se consideraban perjudiciales para la recuperación real.
Las compensaciones debían ser eliminadas no solo por ser una desviación de la normalidad, sino también porque, a través de la repetición de la compensación, la persona podía adquirir un aprendizaje maladaptativo que bloquearía la posible recuperación.
Secuencialidad evolutiva
Como hemos comentado antes, los modelos jerárquicos estaban estrechamente relacionados con los enfoques evolutivos (desarrollo ontogenético infantil, cerebro triuno...), entendiendo que el movimiento maduro era la culminación de un proceso lineal: de reflejos más primitivos a reacciones posturales y finalmente a la actividad cortical voluntaria.
Principales métodos de base jerárquica (neurofacilitación)
Existen múltiples escuelas que se basaron, en un inicio, en mayor o menor medida, en los postulados jerárquicos:
Concepto Bobath (Neurodevelopmental Treatment, NDT): Fue durante décadas el más representativo de la jerarquía en neurorrehabilitación. Concebido por Berta y Karel Bobath a mediados del siglo XX, asociaba la espasticidad y las reacciones anormales con la pérdida de control cortical, proponiendo técnicas manuales de inhibición-facilitación. Con el paso de los años, sus instructores han revisado muchos de los principios originales y su fundamento teórico ha intentado integrar elementos sistémicos y de aprendizaje motor. Sin embargo, en la práctica, se siguen identificando trazas de la filosofía jerárquica original (comparación con un ideal, corrección de la compensación, etc.). En el caso de población infantil, os recomendamos que reviséis el capítulo del poddcast que realizamos, con participación de la SEFIP, en relación a un metanálisis publicado por el grupo de te Velde en 2022.
PNF (Facilitación Neuromuscular Propioceptiva): Surgió con un fuerte peso de la teoría reflexógena y, más tarde, incorporó también conceptos jerárquicos (facilitación del patrón apropiado mediante la estimulación periférica y sensorial). Se basaba en la idea de potenciar la correcta entrada sensorial para inducir la respuesta motora normal y reeducar la función. Su característica principal era el uso de patrones estereotipados que combinaban el movimento en los tres ejes del espacio, de forma que estímulos externos (como la elongación inicial) facilitaran la activación muscular afectada.
El llamado método Perfetti (Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo): Aunque pone el foco en la reorganización cognitiva y perceptiva, se observan igualmente ideas de predominio cortical sobre la periferia (control top-down, atención volitiva estricta). La noción de que la práctica analítica e inhibidora de patrones incorrectos mejoraría la calidad del movimiento y el uso de estrategias que priman la atención explicita sobre el patron de movimiento son totalmente coherentes con la base jerárquica.
Integración Sensorial (Jean Ayres): Desde la terapia ocupacional, la propuesta de Ayres presenta una organización del SNC por niveles de procesamiento sensorial que influyen en la aparición de respuestas motoras. Muchos autores han criticado su excesiva linealidad y falta de correlación con la evidencia actual sobre redes distribuidas.
Si bien todas estas técnicas han ido adaptando su discurso hacia un lenguaje más sistémico y participativo (por ejemplo, integrando la Clasificación Internacional del Funcionamiento, CIF), en la práctica clínica y en la enseñanza, se siguen apreciando los rasgos distintivos (inhibición de respuestas patológicas, guía manual de la correcta ejecucion, comparación con un ideal y evitación de variabilidad excesiva).
Críticas y limitaciones de la aproximación jerárquica
Evidencia en neurofisiología actual
Hoy en día sabemos que el control motor es un proceso distribuido. Estructuras como la médula espinal, el tronco encefálico y los ganglios basales no esperan pasivamente la orden cortical, sino que contienen circuitos con capacidad de aprendizaje y plasticidad (patrones generadores centrales, modulaciones sensorio-motoras...). Por ejemplo, la espasticidad no es meramente resultado de una pérdida de inhibición cortical, sino de un proceso multifactorial (cambios en umbrales sensitivos, reorganización intrínseca de la médula, alteraciones de excitabilidad segmentaria, plasticidad intrínseca troncoencefálica...).
Falsa dicotomía normal vs. patológico
El movimiento típico no está tan claramente definido como se pensaba. Distintos sujetos sanos presentan variaciones notables de patrones motores, la potencialidad motora del sistema nervioso es mucho más rica y variada que la simple repetición de patrones frecuentes de activación muscular. La compensación no se considera siempre negativa; a menudo es la estrategia que el sistema encuentra para optimizar la función tras la lesión.
Enfoque correctivista y sesgo restaurativo excesivo
La evidencia en aprendizaje motor sugiere que el error es una parte fundamental del proceso de adquisición de habilidades (práctica variable, exploración de soluciones...). Si el terapeuta no retira la facilitación se corre el riesgo de que la persona no sea capaz de autorganizarse y explorar nuevas formas de hacer frente a las demandas del entorno y la tarea. Numerosos estudios en neurorrehabilitación fomentan la repetición de tareas funcionales, pero no necesariamente la repetición de un gesto perfecto impuesto externamente. De hecho, a menudo los limitantes del contexto o de la tarea en sí son más importantes en el déficit de participación que la disfuncíón de alguna capacidad individual.
Dificultades en la transferencia funcional
La literatura muestra que la práctica en componentes analíticos no siempre generaliza a mejoras en tareas globales (por ejemplo, mejorar selectivamente el choque de talón no siempre se transfiere a una marcha más eficiente). Desde un enfoque contemporáneo, se prioriza la tarea significativa y el contexto real para promover el rendimiento funcional y la participación. Además, si entendemos que solo hay una forma normal de hacer las cosas, al corregir el error podemos generar interferencia sobre las automatizaciones previas, empeorando la ejecución.
Reflexiones
Las teorías sistémicas y ecológicas desplazaron la idea de un único nivel que controlase al resto: entendieron el movimiento como un fenómeno emergente de la interacción entre individuo, entorno y tarea, con múltiples subsistemas (musculoesqueléticos, sensoriales, cognitivos, motivacionales, etc.) adaptándose de manera auto-organizada.
Además, los modelos de la cognición encarnada (embodied cognition) refuerzan la idea de que el cerebro forma parte de los distintos sistemas del cuerpo, y no es un director omnipotente. De ahí que el tratamiento comience a basarse más en tareas orientadas a la acción, en la variabilidad y la práctica funcional.
A pesar de sus limitaciones, las teorías jerárquicas jugaron un rol crucial al proponer la supremacía del SNC sobre la simple sucesión de reflejos; abrieron el camino a la neurorehabilitación sistemática, impulsaron la atención al tono muscular y la importancia del input sensitivo. Numerosos autores de los años 60 y 70 construyeron metodologías de intervención (Bobath, Rood, Brunnström, PNF, Perfetti, etc.) que supusieron un gran avance en la práctica clínica. Su carácter restaurativo y optimista (la búsqueda de la normalidad, conseguir el estado premórbido) resultó inspirador para varias generaciones de profesionales.
Por tanto, de la neurofacilitación en la Fundación AISSE nos quedamos con:
Valor formativo e histórico: Conocer los orígenes de la neurorehabilitación y cómo se pasó de la visión exclusivamente refleja a la jerárquica resulta fundamental para comprender la evolución hacia modelos más complejos (como las teorías de sistemas dinámicos). Así, aportamos también perspectiva crítica: no se trata de desechar todo lo aprendido, sino de entender qué postulados han quedado obsoletos y cuáles pueden rescatarse o integrarse en abordajes multimodales.
Compensación vs. restauración: El enfoque jerárquico original tendía a ver la compensación como un fracaso. Hoy sabemos que la compensación puede ser la única vía de acción si existe una lesión estructural extensa o estamos ante una etiologia neurodegenerativa. No obstante, sigue siendo valioso intentar potenciar capacidades residuales en fases más tempranas (enfoque restitutivo), siempre que el balance coste-beneficio sea adecuado.
Aprendizaje motor: error y variabilidad: La evidencia contemporánea enfatiza que permitir la exploración de distintas soluciones motoras favorece la adaptación funcional. Introducir pequeñas variaciones y tolerar ciertos errores puede conducir a un aprendizaje más estable y transferible.
Individualización y enfoque sistémico: El movimiento emerge del organismo completo, no solo de la corteza. Las lesiones del SNC modifican el modo en que el resto de sistemas (sensoriales, musculoesqueléticos, cognitivos) se reorganizan. Un abordaje actualizado integra el análisis de la tarea y el contexto, con metas concretas ligadas a la funcionalidad del paciente.
Evolución conceptual: Muchos métodos que nacieron en la estela jerárquica (p. ej., Bobath/NDT) han revisado sus postulados y tratan de adaptarse a la investigación moderna aunque, en nuestra opinión, en la práctica clínica persistan elementos de la filosofía original.
Referencias:
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